健保點值保障 無助節制浪費

今年大选前「健保点值保障」成了医界最强烈的诉求，一些政治人物「信誓旦旦」的给予承诺。选举结束了，这事件的讨论就从拖延转入胶着。其实政治人物与医界都了解，点值保障每年需要数百亿至上千亿的经费，在健保体制内，必须相当幅度调高保费与部分负担，而这将严重违反政府长久以来将健保「假保险之名，行福利之实」的基本准则。

经费来源当然也可从多收的税收与公务预算来支应。然而，当前执政党如果有多余的钱，不是用来购买武器，就是补贴攸关全民生活、供电但亏损累累的台电，或影响人口超过千万的劳保基金。医疗虽非不重要，但平时只是小众，不会是政府优先考虑的对象。

在总额框架下，健保资源耗用愈多，点值就愈低，所以保障点值的根本办法，就是节制资源耗用。但资源耗用可能节制吗？除了自然因素与昂贵医材或药品使支付不断提高外，可检讨的是一些灰色地带—或许非一定必要的浪费，而所谓「浪费」就会牵涉到轻重不一的责任问题。

比如说，如今脂肪肝很盛行，大都源于体重过重，且与新陈代谢症候群及心血管疾病有关。但像脂肪肝，问原因及怎么处理？若答案是「体重过重」，病人自嘲频率很高，因为「责任」回到病人身上，只有病态性肥胖可能需要医师手术处理。如今很红的「瘦瘦针」类升糖素胜肽-1（GLP-1）致效剂，并非专家共识的减重处方。减重的两大原则「少吃」与「多动」，必须由病人自行负责。

体重过重与脂肪肝改善的责任归属单纯，但有许多病症并非如此。只是无论状况如何，一个不变的逻辑是：医师首次接触病人时所见之状况，绝非医师的责任。在此前提下进行诊治，若有新状况发生，显然检讨的基础就不一样。

二○○五年中部某医院发生医疗纠纷，车祸病人由神经外科医师抢救，昏迷指数刚来四分，开刀后曾升至八分，但很快又降到五分；家属转院处理，并控告原医院医师业务过失。地院法官依病历纪录，认定医师未进行脑压侦测，判决医师败诉，并要赔偿三千多万元。

此案缠讼至少十年。病人年轻，后续日子长，所以算出天价赔偿金额；后来可能因病人身故，被高院降为五百万元，但仍引发极大震撼。因为车祸致昏迷指数四，若未及时抢救，死亡率很高；虽然病况好转又变坏，但因素很多，脑压侦测未必可靠，何况脑压侦测纳入诊治指引是此事之后所订。法官以后来订定的准则当作先前发生案例的判决依据，且未惦记医师救命功劳，把大部分（六成）瘫痪、失能责任归咎于医师，难怪医界群情激愤，但也莫可奈何。

近廿年了，上述事件的直接间接影响，难谓与健保架构日趋脆弱无关。因为在健保资源耗用中，谁也不能否认，有许多医疗处置是「防御性」的—担心引发争议所做非一定必要的处置。资源使用愈多，点值当然就愈低，但这是医界自作自受吗？也未必尽然，因为医师在面对纠纷困扰，期待正义彰显，或珍惜健保，以免点值低落的两难时，若社会始终未给予足够的谅解与支援，如何选择是很清楚的。