健保商保如何協作？國衛院論壇建議應設「第二層健保」

去年卫福部健保署严查癌症病人为申请商业医疗保险理赔，而要求短期住院情形，商保补位健保困境浮上枱面。图／联合报系资料照片

去年卫福部健保署严查癌症病人为申请商业医疗保险理赔，而要求短期住院情形，商保补位健保困境浮上台面。国卫院论坛「强化医疗保障—探讨全民健保协同商保的可行性」今天发表成果，专家参考各国公私医疗保险协力方式，提出设置类似于汽机车强制险的「第二层健保」建议。

该议题由长庚大学医管系教授卢瑞芬及立法委员王正旭、寿险公会前秘书长洪灿南担任召集人，邀集健保署前副署长蔡淑铃与医界、学界、寿险界代表担任委员，历时1年讨论，提出建言。卢瑞芬说，健保提供核心医疗服务，但财务长年面临收支不平衡问题，加上医疗科技快速发展，昂贵的癌症、基因治疗出现，健保每年新药预算仅30多亿，民众仍有未满足的医疗需求。

卢瑞芬表示，委员认为，第二层健保可达成健保协同商保强化医疗保障目标，为一种政策险，意即商保市场提供医疗保险时，应肩负政府政策目标，政府亦应提供协助；协作方式是由商保公司担任保险人，但采非营利模式，财务原则是「不盈不亏」，建议开办前期，开放所有自愿参加的民众自行负担，已经罹病者的财务风险、经济弱势民众保费，由政府支持。

「由第二层健保支付的药物，是符合通过医疗科技评估（HTA），病人疾病符合仿单适应症，但健保尚未通过。」卢瑞芬表示，支付项目不包含部分负担、病房及看护费用，健保署仍应扮演统合角色，药品议价由健保署负责，保费由全民健保平台统一收取，医疗院所统一申报后再进行拆分，借此降低行政成本，且健保资料应在不违反个资保护前提下，与业者共享，用于估算风险。

卢瑞芬表示，第二层健保费率，应由健保、商保与保险相关领域学者等代表，共同组成「强化医疗保障委员会」拟定，并设置「争议审议委员会」，如遇给付有争议时，负责核检医疗利用是否适当而予以给付。

王正旭表示，健保照顾民众健康同时，在现有商业保险外，应有保障民众的管道，期待各界努力促成第二层健保，欣见本次论坛形成初步共识，未来若取得足够社会共识，要让第二层健保制度完善发展，有更长远保障，订定专法有其必要。

健保署副署长庞一鸣说，商业医疗保险已导致民众为申请实支实付险理赔，而要求短期住院的乱象，这不仅增加医疗利用，更与政府在宅医疗等政策推动相悖，若放任不管，事态自然演进，健保继续核删不必要住院，被保险人投诉保险公司欺负弱势，恐会无解，「政府预期会发生问题，就应该以政策、法规介入」，健保署将持续与商保业者及各界沟通，找出最佳解决方式。