死亡率高于癌症！莫名喘咳累竟是「菜瓜布肺」 9类人小心了

特发性肺纤维化是一种病因不明的慢性、渐进性纤维化间质性肺炎，若有肺纤维化，肺功能会持续下降，最终导致呼吸衰竭死亡。(示意图/ Shutterstock )

上了年纪的78岁老先生，年轻时候烟不离手，又从事建筑业（水泥工），近几年来不断干咳，稍微出力就气喘吁吁。由于近半年咳嗽加剧及愈来愈喘，才被家人带来就诊。胸部X光显示双下侧肺纹路增加许多，肋膜下毛毛的模糊不清，进一步的电脑断层检查发现双下肺叶已经爬满了许多纤维化的坑洞（。我沈重对的跟老先生及家属解释，这就是特发性肺纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）, 我们俗称的「菜瓜布肺」。

一般来说，我们的肺部除了大大小小的支气管和肺泡外，还有很多的肺微血管和淋巴组织组成。这些肺微血管和淋巴组织在肺泡间协助我们肺部的气体交换和养分输送。

健康的肺泡和肺泡壁，就像是新的海绵一样，看起来非常柔软、细致且充满弹性。但是如果肺部开始纤维化，肺泡壁就会变厚，这些间质组织也会变厚，逐渐丧失气体交换的功能，肺泡就会变硬，没有弹性。外观看起来就会像「菜瓜布」一样，变得干干硬硬的，导致人体吸收的氧气和二氧化碳，无法进行有效的气体交换，而使肺活量明显的下降，进而影响肺功能。临床上病人会出现容易喘及慢性缺氧的状况，除此之外，因为纤维化破坏了肺部咳嗽相关的神经，因此病人也容易出现干咳的情形。

最可怕的是，特发性肺纤维化（菜瓜布肺），是一种病因不明的慢性、渐进性纤维化间质性肺炎，病人一旦诊断有肺纤维化，疾病的进程会有不等程度的逐年进展，肺功能仍会持续逐年下降，最终导致呼吸衰竭死亡。

●什么人容易得到菜瓜布肺？

相对于慢性肺阻塞及气喘等呼吸道疾病，特发性肺纤维化临床上并没有那么常见。根据台湾研究学者于1997-2007年使用健保资料库的研究发现，以每10万人口来看，盛行率约为0.7到6.4，发生率则为0.6到1.4，此结果与日本类似，但是远比西方国家低。只是近年来发生率有逐年增加的趋势，应该和此疾病逐渐受到重视与疾病及早被诊断出来有关。

虽然特发性肺纤维化（IPF）依据定义为一种病因不明的疾病，但过往研究已发掘出数项潜在危险因子，包括：抽烟（强烈相关）、食道逆流、环境职业暴露（黄铜、铅和钢和木屑粉尘）、耕作（农夫）、养鸟、美发、石材切割/抛光，以及接触家畜和植物性/动物性粉尘等，均与IPF有相关性，少数遗传基因也发现和IPF有关。单就云林地区，以临床上的肺纤维化个案来看，患者抽烟又从事建筑业（泥水工）的风险最高，其次是农夫最多。发生的年纪上大都在50-70岁以上，男性又多于女性，因此除了戒烟外，职业上的安全防护也是非常重要的。

●初期症状不明显 有不明喘咳累要小心

因为肺纤维化的早期症状不明显，临床上大多以咳嗽及喘来表现，常被误诊成慢性支气管炎、气喘、肺阻塞、肺气肿，甚至是心脏疾病。尤其在老烟枪的族群中，常常被误认「烟咳」或是「慢性阻塞性肺病」。往往出现症状到正式诊断出来，时间长达1～2年，甚至已经出现呼吸衰竭才被发现，为时已晚。

「菜瓜布肺」的典型临床表现包括：呼吸急促、长期干咳、容易疲惫、无力、体重下降及食欲不振等。此外，理学检查发现吸气时肺脏两侧底部易出现细啰音及杵状指作等。而在诊断肺纤维化最重要的工具是肺部的高解析度电脑断层（HRCT），当其影像上出现典型的「寻常性间质性肺炎型态—— usual interstitial pneumonia（UIP）pattern」: 特征包括蜂窝状（honeycombing）组织异常、牵拉性支气管扩张（traction bronchiectasis）与牵拉性细支气管扩张（traction bronchiolectasis），上述特征可合并发现毛玻璃状斑影（ground-glass opacity, GGO和细密网状型态（reticular pattern），其肺功能通常会有会出现局限性肺功能障碍（restrictive pattern）及一氧化碳扩散能力（DLCO）下降。在排除其他的自体免疫疫病和特殊的暴露因子（药物、过敏性肺炎等），就可诊断为特发性肺纤维化，当然少数个案甚至需要病理切片才能下诊断。

●预后差且若一次恶化 死亡风险大增

有人说肺纤维化为「不是肺癌的肺癌」，5年的存活率甚至比一些癌症还要差。在过往文献曾描述IPF的自然病程，发现肺功能会持续衰退，最终因呼吸衰竭或并发症而死亡。在许多的回溯性研究显示，从确诊时间算起，存活期中位数约为2～3年左右。不过，近期针对肺功能尚未明显变差之患者进行的临床试验结果显示，存活时间应该更长。

以特发性肺纤维化病人来说，5年存活率仅2成，且如果经过一次疾病恶化，当次住院的死亡率就可高达5成，云嘉地区人口老化趋势明显，肺纤维化的患者禁不起一次严重感染、住院的风险。还记得几年前有位罹患肺纤维化的70余岁阿公，只因为一次感冒，几天时间就进展到呼吸衰竭，迅速引发严重肺炎，进行插管，住院两周就因急性呼吸窘迫症离世。这种来势汹汹的肺纤维化的「急性恶化」，大部分都是因为「感染」引起，也可以说是压死菜瓜布肺的最后一根稻草。

●肺纤维化的药物治疗及肺功能监测

目前尚无效药物可以逆转肺纤维化的区域，但随着抗纤维化药物的研究与发展，IPF的治疗已渐露曙光。目前台湾卫福部已将两种核准使用之抗纤维化药物：Nintedanib（OFEV-抑肺纤）及Pirfenidone（比乐舒活）列为建议使用药物。

Nintedanib（OFEV-抑肺纤）是一种细胞内酪胺酸激（tyrosine kinase）的抑制剂，可抑制血管内皮生长因子（VEGF）、纤维母细胞生长因子（FGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等受体的活化。这些受体所参与的讯息传递与肺部纤维化形成有关，故抑制受体可减缓 IPF的病程进展。

在一些统合研究分析下发现，可以有效减缓肺功能（FVC）下降速度、降低恶化风险及死亡率。然而，使用OFEV-抑肺纤后，常见的不良反应多为腹泻、恶心等肠胃道不良事件，也可能导致患者的肝指数上升（约5%）。副作用发生时间大多在服药后的3个月之间，多属轻至中度，可经由调降使用剂量或暂停使用来处理副作用。另一个抗纤维化药物Pirfenidone（比乐舒活）则是一种吡啶酮（pyridone）类化合物，具有多效性（pleiotropic）、抗发炎、抗纤维化和抗氧化的特性，且可拮抗TGF-beta的作用[13]，临床上同样也有改善症状及减缓肺功能恶化及死亡率效果。Pirfenidone的副作用则包括了胃肠道不良事件（恶心、疲劳、腹泻、消化不良）、肝功能异常、光敏感（photosensitivity reaction）、体重下降，以及皮疹。不过这些副作用亦可经由调整剂量改善及减缓。

肺纤维化患者在接受治疗后，对IPF病人进行监测有助于掌握病人的疾病进展、氧合能力及症状恶化的程度、是否有疾病或治疗引发之并发症等。一般来说，临床医师会定期监测及评估肺纤维化病人的临床症状、电脑断层及心肺功能。

●未来发展及研究

因为新药物的进展，使得医界愈来愈重视肺纤维化的疾病诊断与治疗。相较于过去，现在的治疗已有极大的进展，但是仍然有许多未知的部分，需要更多的研究与资料来回答，包括疾病进展的预测、困难共病的处理（合并肺癌、肺高压等）、自体免疫疾病引起的肺纤维化（CTD-ILD）及其他进展性的肺纤维化疾病（PF-ILD）、IPF急性恶化与进展和肺微生物菌丛的关系等等。故未来研究重点应着重在IPF治疗的多面向评估与探讨，以更清楚厘清IPF治疗的综合反应及多面向的跨团队的照护。