太鲁阁号事故列8项违失 监察院纠正交通部、台铁局、铁道局

110年4月2日，第408次太鲁阁号列车在行经清水隧道前，因撞击滑落边坡侵入路线的工程车造成出轨，酿49人罹难和300多人轻重伤。（本报资料照片）

110年4月2日台铁408次太鲁阁号列车事故现场（监察院整理绘制）

监察院今(13)日通过监委叶宜津、蔡崇义、鸿义章、张菊芳、王丽珍提案，纠正交通部及所属台铁局、铁道局110年4月2日太鲁阁号列车事故之各项违失；至于本案凸显之工程管理制度问题，请工程会会同营建署等有关机关共同检讨查处。

110年4月2日，第408次太鲁阁号列车在行经清水隧道前，因撞击滑落边坡侵入路线的工程车造成出轨，造成49人罹难和300多人轻重伤，就此案行政违失，经监院历经1年多的调查，发现交通部与台铁局、铁道局有8项违失。

监察院发现，第一，台铁局K51标工程工地管理松散，大门门锁于110年元旦故障未修复以麻绳捆绑代替，同年4月清明节连续假期停止施工期间仍未落实停工工地门禁管制查核。造成东新公司为赶工，漠视停工规定进场施工、再以错误方法使用挖掘机（俗称怪手）用吊带连结大货车拖拉操作不慎，导致吊卡大货车坠至铁轨遭列车追撞，造成此次憾事。此外，台铁局于历经107年普悠玛事故后仍未记取教训，工地管理轻率疏漏，有欠严谨，以致再次发生行车重大工安死伤事故。

第二，K51标工程安全卫生设计未尽周延，未预见工区既有道路潜藏之危害因子。在施工前的危害告知协调会议，台铁局未告知事故地点可能存在的危害风险；施工期间2起预拌混凝土车卡陷路缘边坡事件凸显工区既有道路路况欠佳，而施工品质及安全卫生等查核重点亦忽视工区既有道路另一端东正线危险弯道下坡坠落风险，导致此次事故，显示台铁局未善尽监督营建施工、设计监造及专案管理等厂商管理责任。

第三、身为工地管理最高负责人的工地主任便宜行事，在不知悉吊带承受重量以及未接受与「挖掘机」有关的专业训练情况下，贸然驾驶挖掘机企图以吊带连结吊卡大货车拖移，轻忽事故地点邻近铁路轨道，有坠落的高度风险，毫无任何工安危机意识，显见台铁局职业安全卫生管理未全面落实。

第四、K51标工程工地主任于施工初期担任「品质管理人员」兼「钢筋领班」，球员兼裁判，违反品质管理人员应专任规定；后接任工地主任之同时又为其他营造业负责人，违反营造业法第28规定，台铁局及负责审核之设计监造及专案管理厂商均未确实审查，同意核定本案施工计划及变更工地主任，核有违失。

第五、K51标工程施工人员管理有欠严谨，花莲工务段、专案管理厂商及设计监造厂商未发现有非法外籍移工于本案工地工作；另因工人异动频繁而未依规定接受安全卫生教育训练，致110年4月2日于西正线隧道内施工的4名工人身陷2万5千伏特高压电风险而不自知，凸显工地人员管制疏漏。

第六、东新公司提报备查之「K51标工程职业安全卫生计划」，无紧急通报电话及事故点两端与和仁、崇德车站联络电话，且未依该计划所提「将各紧急联络电话制成卡片，发给工程人员随身携带，以备不时之需」；在事故发生后，肇事者K51标工程工地主任未善用行调无线电联络邻近列车司机员、工区前后车站及综合调度所告知紧急状况，亦未于第一时间通报警方及救护单位以抢救伤患，工地紧急通报机制形同虚设，错失紧急救难处理先机。

第七、花莲工务段工程承办人潘堂益为避免工程落后太多遭上级管考，要求聯合大地公司监造主任及东新公司工地主任配合美化施工进度数据，上开人员即听从潘堂益指示，完全抄袭工地主任于施工日志所载之施工进度于其制作之监造日报表内，并未确实审查，潘亦据以登载于工程会建置之「公共工程标案管理系统」内，台铁局各层级长官也未落实稽查，其于台铁局历经普悠玛事故后总体检检讨，侥幸投机便宜行事的散漫心态仍未改善。

第八、在普悠玛列车出轨翻覆事故之后，行政院召集跨部会及外部专家学者共同组成「台铁总体检小组」并于108年1月18日完成「台铁总体检报告」，共计提出144项改善事项，由台铁局提送检讨办理情形至监理机关铁道局追踪管考后签部，陆续同意解除列管。但后又发生太鲁阁号重大事故，前后两次事故已严重伤害民众对于铁路行车安全的信赖，近期内又陆续发生多起工安事故，显示台铁局所提各项安全防范措施并未有效落实，交通部、监理机关铁道局却都陆续解除列管，未确实追踪管考以致工安问题仍不断重现，显见改善成效并未完全，有违民众期待。