改革民粹健保 翻轉醫界「直美潮」

近日有关医学系毕业生不接受专科训练，直接进入医美诊所执业的「直美潮」，引起医界与媒体的注目与评论。昨日民意论坛也刊登一篇「直美潮 错在医疗体系崩坏」，其论点笔者十分认同。

国人普遍感到满意的健保体系，已经演变成「民粹」杰作。因为大多数没有生重病的国民，以省下不是太多的医疗费用为乐，但也因为许多小病的诊治，累积起来消耗大多数健保资源，让真正罹患「急重罕难」病症的少数病人与家庭，面临与没有健保时期同样「病不起」的感叹。而专门协助这些少数病患的大型医院，则因为资源不足，工作人员钱少事多，纷纷唱起「不如归去」曲，这就是目前的败相。

「急重罕难」病症，会让人倾家荡产，但只发生在少数的个人身上，健保资源不着重在此，反而让大多数感冒、酸痛、失眠等轻症的国民，以区区省下数百元医疗费用而感恩，这就是「民粹健保」。要解决这个问题，又不要大幅增加保费，有两个方向必须努力：

一、保大不保小。许多国家都有健保自付额的规定，在美国，许多健保计划规定一年内医疗费用在两万美金（甚至更高）以下完全自付，超过的话，健保公司才开始帮忙。许多比较轻的病症，病人会自费买药，或者简单的医疗器材来处理，这不但养成一般民众照顾自己健康的习惯，也可以省下大笔费用，让健保资源可以真正用来帮助「急重罕难」病症的患者。

如果我们也规定每次看诊总费用在一定数额以下全部自付（例如一千或一千五百元），或者每年总医疗费用到达三万至五万以上，健保才介入帮忙，应该可以有效减少轻症浪费健保资源的问题。当然，真正贫穷的民众，已经有福保等机制协助，理论上也不致造成他们的困扰。

二、落实转诊制度。在德、加、美等国家，没有转诊是不能到大医院看诊的。在台湾，因为医学中心名医每个诊次看诊量过大，看了许多诊所也能处理的病患，这就让大医院工作人员过度疲劳，让不想卖肝的年轻医护人员「直美」去了。

理论上，医学中心的医师们，应该看人数不多，由基层或小医院转介过来的「急重罕难」病人，很仔细的问诊、检查，并且与病人讨论，作为年轻医师或学生的榜样。

要做到这样，势必要大幅提高医学中心每个门诊人次的给付，并且让服务量不会过大。而目前到中心看诊，只比到诊所多几百元的差别，对大多数都会区的民众，根本数额太小，毫无改变大家就医习惯的诱因。

笔者认为，要让分级医疗落实，大幅提高医学中心与诊所的给付差距，甚至高达五倍都有必要，而民众不经转诊，直接到中心挂号，费用要差到每个诊次两三千元以上，才能生效。

要做到上述两个重大改革，医界与卫生主管单位就要协力，积极教育民众，并且设计好相关配套措施及改革途径。

如此的改革，当然会让基层诊所的健保给付降低，可是如果会到诊所看诊的病人，在费用不超过额度的范围内，完全自付，毫无健保点值过低，以及被无理核扣的压力，对基层医师未尝不是好事。

这些改革落实，可能许多诊所医师会考虑回到医院工作，医院端也可以择优选取适当有经验的好医师，大医院五大皆空的惨况，应该就会得到解决。

健保的困境，没有大刀阔斧的改变，只怕直美潮所显现的医疗崩坏，只会愈来愈严重。