寒湿关节疼痛的经方治疗思路

历节病是以关节疼痛为主的一种疾患，其多因感受寒湿之邪发病。《金匮要略》对历节病的病因病机、鉴别诊断、遣方用药进行了全面的论述。

乌头汤源自《金匮要略》，主要用于治疗寒湿导致的骨节冷痛、屈伸不利等症状，原文为“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”。尤在泾在《金匮要略心典》中指出此为治疗寒湿历节之正法也。《金匮要略·中风历节病脉证并治》明确指出了乌头汤证的病因病机，主要是肝肾本虚，寒湿之邪内侵，两者合而为病。其条文如下：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”说明寸口脉沉为肾气不足，主骨病，脉弱为肝血不足，主筋病，肝肾不足是历节致病的内在因素。又因汗出入水，表虚正气不固，水之寒湿外侵，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，使气血运行不畅，形成以周身历节疼痛，痛处溢出黄水为主要临床表现的症状。

谈起历节病，不得不提与之相类似的湿病。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师田玉美曾用专篇文章将湿病与历节进行区分，甚为精彩，他指出：一为外感湿邪，一为肝肾气血俱不足。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》论湿病，着重于外湿，理法方药具备，不仅强调取微汗，还包括助阳祛湿等法。历节偏于寒湿者，用乌头汤，偏于风湿者，用桂枝芍药知母汤，取其具有通阳行痹之功。乌头汤的药物组成包括麻黄、芍药、黄芪、甘草（炙）各三两，川乌五枚（㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）。方中乌头辛热，有散寒止痛、祛风除湿之力，麻黄发汗宣痹，黄芪益气固表以防汗出太过，又助乌头、麻黄温散之力，芍药甘草缓急舒筋。关于乌头汤的使用，临床上可以根据症状的不同稍作加减，如食欲不振者加陈皮、砂仁、山药、白术、薏苡仁；气虚加党参，黄芪加量；血虚加当归、熟地黄；血瘀者加丹参、赤芍、红花；湿盛加薏苡仁、豨签草；肝肾虚者加杜仲、续断；痛甚者加草乌、延胡索、制乳没。现举验案一则如下。

胡某，女，43岁。因“周身关节疼痛3年”收入院。患者诉3年来周身关节疼痛，怕风，厚衣加背始觉暖意，双侧大腿外侧麻木，晨起时手指僵硬，持续数分钟后缓解，吹空调、风扇及遇冷风时疼痛加重，夜晚疼痛难眠，大便稀，小便正常。舌淡胖，苔白，脉濡。入院查血沉、类风湿全套正常。

予以桂枝汤加减内服，并辅之以针灸、中药熏洗、热敷等外治方法。处方：桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，生姜30g，大枣10g，茯苓30g，炒白术30g，黑顺片15g，细辛6g。治疗10天后，关节疼痛较前好转，双侧大腿外侧麻木症状较前好转，仍怕冷，睡眠差，大便稀，小便正常。舌淡胖，苔白厚，脉濡。

患者尚不能工作，且诸多症状仍在，笔者检索相关书籍，反复思索，出院后予以乌头汤加味口服，处方：制川乌10g，制草乌10g，麻黄6g，炒白芍15g，黄芪30g，茯苓30g，炒白术30g。每次服药时加蜂蜜2勺，共10剂。服药后，疼痛明显好转，可吹空调，并可穿裙子外出，出汗、睡眠好转，双肩、双膝关节以下怕冷，偶有指尖关节疼痛，头面汗出，阴部汗出如水洗。舌红，苔薄白，脉左沉缓，右脉缓。予以当归四逆汤加干姜、黑顺片。患者两诊后症状几欲大解，甚为满意。

武汉位居九曲通衢之地，居民感受寒湿之邪明显，见到此类疾病尤多。首诊时处方桂枝汤汤加减，以调和营卫、散寒祛湿，虽得效果，但毕竟药效平稳，收获相对较小。出院时根据症状进行深思，患者生病日久，岂非轻药可救，当以重药祛疾，予以乌头汤加味，药后诸症若失。三诊时患者大病已去，当补养气血，以防再复。

本文摘自中国中医药报，作者秦公顺/湖北省中医院