《金融》住院才理赔争议 寿险公会3点说明

寿险公会指出，商业保险客户依自身需求与预算考量选择购买，由经营者自负盈亏，保户权益悉依契约条款所约定，与一般社会保险采强制纳保、非以营利为目的，以提供人民基本保障并以国家财政支持为后盾性质迥然不同。

保险商品提供保障功能依不同商品类型而有所差异，实支实付住院医疗险系属基础型的医疗保险商品，主要提供住院期间医疗支出保障，而针对有癌症保障需求客户，则另提供癌症商品供其选择。

近年因应医疗科技进步，业者设计癌症商品亦与时俱进，除早期提供住院医疗类型外，近期亦以提供一次或分期给付型并结合新型疗法，如标靶药物治疗、基因检测、质子治疗、自体免疫细胞治疗等癌症保险商品为主，另癌症商品亦设计包含门诊手术，甚至达文西手术等给付项目，来满足客户需求。

采融通理赔将违反契约精神并影响多数既有保户权益。一旦放宽癌友门诊治疗可比照「住院」医疗理赔，将扩及全体医疗险保户亦主张比照，恐造成继防疫保单之后的再一次乱象，影响保险公司财务能力，危及其经营稳健性。更甚者，后续医疗险费率将上调，此果将转嫁由多数未罹病的保户承担，实有违公平待客合理性。另外，以批注条款方式来开放对未住院癌友的实支实付理赔，其本质就如同开发新商品一样，需考量核保议题、是否有可靠发生率支持商品定价，及是否有合适的风险控管措施（如：再保可行性）等多方面向，业者需较多的时间审慎评估后方能有结论。