門診實支實付理賠採批註！保險公司全反對 健保署回應了

医疗进展快速，癌症治疗型态转变，过去须住院治疗的药物，现于门诊治疗即可，投保实支实付保险的癌友，却传出被保险公司以未使用健保资格住院为由拒赔。示意图，图中场景和人物与新闻无关。本报资料照片

医疗进展快速，癌症治疗型态转变，过去须住院接受药物治疗，现于门诊即可获得治疗，但却传出投保实支实付保险，并于门诊接受治疗的癌友，被保险公司以未使用健保资格住院为由，拒绝理赔。卫福部健保署建议，可采保单批注方式通融理赔，但寿险公会开会讨论，全面否决此项建议。

卫福部健保署副署长蔡淑铃表示，健保署虽提出批注的建议，然因保险契约是私人合约，最终决定权仍在寿险公司，目前仍会持续建议、沟通，寻找折衷方案，对癌友多一些通融，若批注方式不可行，也应研拟其他方式帮助病友。若产业界真的无法配合，健保署也无法强迫，但癌友急切面对无法理赔的窘境，期待保险公司能多做考虑。

台湾癌症基金会执行总监马吟津表示，针对罹癌中的病人，还是期待健保署能加强与寿险公会沟通。现行保单太多不合时宜，但癌友正在接受治疗是事实，应敦促商保公司善尽社会责任，仍能保有弹性维护病友权益。尤其大型保险公司，长期收取的保费较多，也较能承受理赔，期待健保署私下与商保公司协商通融，给罹癌病友最大的支持。

马吟津说，未来仍希望加速新保单的开发，针对特定疾病像是癌症，不再设定住院才能实支实付，只要健保没有给付商保就可补位。

台湾年轻病友协会副理事长刘桓睿表示，寿险公会愿意沟通讨论病弱体、自费医疗新保单，此部分给予肯定，但针对实支实付保险理赔，应回归合约规范，任何形式住院都应该理赔。保户申购保单时，条款多未载明健保给付的住院才能理赔，若要求公平合理、回归合约，应该给付任何形式的住院治疗。

「随医疗科技进展，医疗型态转变，保险公司成本转移，不该以此作为拒赔理由。」刘桓睿表示，据健保署统计，住院药费已经下降，门诊用药病人增加，仅是医疗成本转移，保险公司精算时，已将病人罹病风险纳入，药物治疗形式及地点的转变，不该成为保险公司拒绝理赔的理由。另外，依照保险法规定，契约如有疑义时，应该往被保险人有益的方式解释，以癌症病友来说，就是有治疗就应理赔。

另外，曾有癌症病友反映，保险公司拒绝理赔信函中，仅说明是由医疗顾问，或参考医学会指引等，就做出是否为必要医疗的判断。刘桓睿表示，不少癌友副作用是发生于施打药物当天或三天之内，若依照药物仿单或医疗顾问建议就决定拒赔，形同无视主治医师临床专业判断。

全癌连秘书长齐秀惠表示，采用批注条款有一定难度，且目前多数保险公司均能针对癌友个别状况从宽认定、理赔。接获癌友反应拒赔问题的商保产品，集中在宏泰、远雄2家公司，金管会应介入了解问题所在，否则已有癌友计算，若把多年来保费存在帐户，现在反而能支付药费，缴费多年来都在帮助其他病友，不知保险用意何在？

齐秀惠也说，不少癌友反映，一开始保险公司表示愿意理赔，但中途拒赔，原先已由主治医师安排好的治疗计划被迫中断。针对已经出险的民众，是否可循高度替代性医疗方式通融，让病友延续治疗。若无法采批注方式，寿险公会也应直面问题、设法寻找解方，不该只是拒绝各界提出的建议。

癌症希望基金会副执行长严必文则说，基金会深知医疗科技进步所造成的理赔争议，并非只有癌症才会发生，也涉及到其它疾病，希望各界秉持善意、理性、开放的态度沟通，但也理解现有保单受限于白纸黑字，开放空间有限。呼吁保险公司未来设计健康险保单时，需考量医疗科技发展趋势，并与健保署、医界、病友团体等有更深度实质的合作，让未来设计出的保单，提供民众更周全的保障。