影／接错「洗肾管」2死 台大医院鞠躬道歉
台大医院23日遭媒体爆出发生洗肾管路「接错水」的疏失，事经4日，院方终于在26日下午召开记者会说明，台大医院发言人王亭贵在会议最开始先是鞠躬，代表台大医院对受到影响病人与家属致上歉意；而事件中受到影响患者死亡人数再增一人，总共有两人过世，不过台大医院研判2人死因与该起事件无直接相关。
▲台大医院加护病房血液透析接管错误，院方说明前鞠躬致歉。（图／记者邱显烨摄）
记者会由王亭贵率领护理部副主任林绣珠和血液透析室主任林水龙出面说明，王亭贵表示，该起事件发生在5月25日，该名具护理师证照与血液透析护理人员专业证照的资深护理师，轮值加护病房为住院中病人执行透析业务时发生了把RO水误接为自来水，一直到隔天、26日傍晚，由于其中一名患者透析跨班到小夜班，下一班护理师收血时发现，随即进行异常事件通报。
也就是说，该名护理师连续两天白班出错，且陆续为6名加护病房重症患者进行洗肾，目前2名重症病人已经出院，2名重症病人仍在住院持续照顾中，另有2名急重症病人于事件发生后两周以上过世。
王亭贵表示，事件一发生，院方立即针对6名病人的血液及管路细菌培养，在第一时间监控的1周后都未发现有细菌感染，评估病况变化与事件并无直接相关；另死亡个案本身重症，且在误接事2周以后死亡，研判无因果关系。
▲台大医院爆发洗肾管线错接自来水疏失后，管线接头已全面加装防呆设计。（图／台大医院提供）
王亭贵表示，病人与家属方面，除持续提供良好的医疗照护及关怀，医疗团队也主动向家属说明事件始末及表达深切歉意，已获得出席家属的理解。他也提到，患者可能有其余未出席说明的家属质疑，但没有办法，台大医院确实有错，会持续解释。
该起事件引起社会关注，北市卫生局已经介入调查，王亭贵表示，院方绝对会遵照主管机关的指示，准时提交书面报告，后续也会依照主管机关认定与指示办理。目前的处理是给予患者最专业照顾，如果鉴定过程当中认定台大有责任，绝对不会逃避。
至于该名护理师，目前暂停其赴加护病房执行业务，并由委员会进行关怀辅导。王亭贵强调，这并非一人的错，是整个系统、多环节出错导致的问题。台大医院已经在短时间内已经将全院的加护病房两种出水口接头完成更换，为具有防错措施，任何人均无法误接，确保都能正确接上，避免相同错误再次发生。