致命31.6秒!齐柏林坠机前「飞机异常急下降」 超过可挽回程度
▲飞安会执行长官文霖说明齐柏林坠机事故过程。(图/记者赖文萱摄)
纪录片《看见台湾》导演齐柏林去年6月10日执行空拍时,直升机不幸坠毁,机上连同驾驶员、助理3人罹难。飞安会执行长官文霖指出,该机在最后30.7秒持续异常下降,下降率达1600呎/分,已超过发动机马力在正常情况下可以挽回的情况。初步已排除飞机有空中起火、不当维修等因素,但因该机没有飞航记录器,且大部分机体几乎焚毁,从调查中只能研判可能与驾驶员疲劳、直升机高度过低有关。
▲坠机前最后31.6秒,该机出现异常下降率,已超过飞机在低高空可以挽回的操作。(图/记者赖文萱摄)
调查结果显示,该机最后31.6秒,高度已低于500呎以下,下滑角度约25度、地速40浬/时,并出现异常下降率1600呎/分。官文霖指出,如果直升机确定要降落,下降率也会控制在300呎/分至700呎/分,地速约35至40间,但这起事故的下降率,已经超过发动机在正常情况下,可以把飞机在低高度挽回的操作。
官文霖说,因为该机没有安装飞航记录器,无法得知驾驶员是不是要迫降或是最后有要改正的操作,但也检查不出发动机有坏掉的状况。
▲▼飞安会公布齐柏林空拍坠机事故最终调查报告。(图/记者赖文萱摄)
因为缺乏事故期间的操作及发动机状态,且大部分机体撞击地面时焚毁,部分残骸无法鉴定与分析等,最后调查研判,可能肇因属综合因素,包括正驾驶甲血液存在抗组织胺(药物浓度24ng/mL)、偏高的飞航时间、直升机长时间震动,以及低空、山区飞行、夏日高温环境等,该驾驶员可能处于疲劳或生理与心理表现能力降低的状态。但仍缺乏评估正驾驶员于事故时操作表现或决策判断之直接证据。
事故经综合事实资料及分析结果,飞安会针对凌天航空及民航局提出18项改善建议,避免悲剧再次发生,项目包含:飞航组员药物使用指南、直升机飞航环境风险评估、飞航组员疲劳风险管理及应用简式飞航器以提升飞安。