影/提前出任务!齐柏林驾驶疑过劳 飞安会:时数逼近「红色底线」
▲飞安会公布齐柏林空拍坠机事故最终调查报告。(图/记者赖文萱摄)
纪录片《看见台湾》导演齐柏林去年6月在执行空拍任务时在花莲丰滨乡坠机罹难,飞安会表示,可能肇因属综合因素,驾驶员血液中存在抗组织胺,且事故前24小时总飞航时间达7小时35分,又担任任务领队,处疲劳状态可能是肇事原因。
飞安会今天公布凌天航空B-31118飞航事故调查报告,执行长官文霖指出,主要肇因可能属综合因素,包含正驾驶员张志光血液存在抗组织胺、偏高飞航时间、直升机长时间震动以及低空、山区飞行、夏日高温环境等,该驾驶员可能处于疲劳或生理与心理表现能力降低状态。但仍缺乏驾驶在事故时操作表现或决策判断的直接证据。
官文霖说,该机在6月10日事故当天已执行2次空拍任务,事故那次已经是第3次任务,原本拍摄团队规划当天早上都由正驾驶员乙执行任务,下午才由正驾驶员张志光执行。但在第一批飞行时,空拍员传讯息通知,希望能由张志光飞行,并获同意。
▲飞安会执行长官文霖。(图/记者赖文萱摄)
根据调查,事故前一天6月9日空拍任务同样都由张志光执行,事故前24小时总飞航时间达7小时35分,且他又担任任务领队。官文霖说,这在民航局法规8小时飞行中,已经接近红色底线。
至于为会临时更换驾驶,还提前进行第三趟空拍任务,官文霖说,根据访谈,正驾驶乙是第一次配合进行空拍任务,张志光和团队则是长期有配合,另外拍摄山区当天下午天气可能变更差,可能才提前进行。
另外,驾驶张志光血液验出有抗组织胺药物浓度24ng/mL,官文霖说,抗组织胺是抗过敏、感冒用药,任何人去药局买药就可以买到,但从调查他的健保纪录跟访谈其同事、家人,都没有发现他有服用或者买这个药物,对于他什么时候服用的,也不清楚。
▲飞安会公布齐柏林空拍坠机事故最终调查报告。(图/记者赖文萱摄)
官文霖说,正常人血液中抗组织胺,只要浓度超过17ng/ml就可能产生嗜睡与肌肉衰弱,国际民航组织与美国联邦航空总署也建议,驾驶员服用抗组织胺后24小时内不适合执行飞航任务。依据多个研究也显示,使用该药物可能会影响驾驶员对航机操作能力。
事故经综合事实资料及分析结果,飞安会针对凌天航空及民航局提出18项改善建议,避免悲剧再次发生,项目包含:飞航组员药物使用指南、直升机飞航环境风险评估、飞航组员疲劳风险管理及应用简式飞航器以提升飞安。
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