不是奇迹就是悲剧----火灾「关门」绝对是关键
在一个 11 楼的阳台，老先生因害怕而全身颤抖，一只脚跨在窗沿，一手抓住窗户，一手用毛巾摀住口鼻，云梯车死命的往前延伸，因过度的延伸导致梯身不断上下晃动，就是差那么一点，无法靠近窗台，最后云梯车放弃了，38 秒后老先生力气用尽，跌下窗沿，此时在老先生的上方角落有火焰，烟不浓。
老先生不愿就此认输，众人看到阳台的一扇窗户又被打开，老生先的身影再度出现，不到 10 秒钟，在老先生原先待救位置火势瞬间坐大，接着浓烟突然倾巢而出，老先生的身影刹那间被浓烟吞噬，紧接着阳台就陷入一片火海。」画面至此嘎然而止，因为大家都知道老先生再也没有出现之机会，一条活生生的生命就这样在眼前消失。
这是一件震撼社会的火灾案件，全程被摄影机记录，并不断在电视台播出，这个不幸事件真的令人非常不舍。老先生攀在阳台的女儿墙上，无助的渴望救援，却只能眼睁睁看着云梯车升起又降下，最后活活被烧死。如果经历过火场洗礼的人，一定会知道在那样的环境，炙热的温度会让你全身刺痛，连最简单的呼吸都是一种痛苦，死前的每一秒钟都是莫大的折磨，更可怕的是「等死」的感觉，你会想到还有很多事没有做，内心充满悔恨，可是已经没有机会改变了。
我曾经在火场救灾时，一样面对垂死挣扎，当时周边充满浓烟热流，我的双脚抽筋，脚上所穿着的厚重消防鞋，连脱下来的能力都没有，我几乎无法移动，没有人知道我身陷火场，无线电发不出讯号，我想我死定了，当时我很后悔为什么不将后事交代清楚。但我不愿认输，强迫自己冷静，一定要想办法避开浓烟，我关起房门，以低姿爬行，我顺利重生了。所以在士林忠诚路这个事件中，我反复看那惨痛的画面超过百次，搜集所有相关资料，试图找出可以让老先生活命的做法，因为在许多火灾中，都有一些相同的特性，如果连这种最危险的状况都能提出因应之道，虽然云梯车放弃了救援，或许我们还可以为自己保留一线生机。
忠诚路的火场是一个蛮大的房间，起火处位于屋子中心地带的酒柜。因为屋主夫妇都已死亡，无法确认他们的逃生路线，但是很确定的是他们都有逃生，而且 2 人选择的路线完全不同，最后屋主死于靠东南侧（忠诚路）之阳台，而屋主太太死于西南侧之阳台。(图 1 )
▲图1：火场位置图。
而要检讨这个火灾有无存活的机会，首先必须判断在酒柜起火后 ( 图 2) ，没有受到任何外来气流扰动的影响，火可能会往哪里延烧？是往北侧客厅？还是南侧卧室？
▲图2：起火处位于屋子中心地带的酒柜。
请各位读者先思考一下，心里先有个答案再往下看。理论上这场火应该会往客厅方向延烧，因为火会往容易烧的方向烧，而客厅较少障碍物且有较多之氧气，再加上酒柜南侧边缘是最早之起火处，往南已经没有可燃物，火只能往北侧烧，事实也证明，火势的确是往北侧客厅延烧。消防队接到报案时间是 90 年 12 月 7 日 下午 1 时 15 分， 3 时 18 分到达，此时火势已经非常猛烈，根据台北市天母消防分队长所描述下午 1 点 15 分接到通知，立刻出动，还未到达现场就发现起火户北侧冒出烈火(也就是客厅之阳台处，图 3 )，立即呼叫支援。到达现场之后，云梯车停放于忠诚路上(东侧)，此时发现楼上有 1 人受困，立即升梯救人，但因高度不够，正想降下来取用双节梯(消防队救灾用的一种梯子)协助时，突然火势坐大，老先生就被吞没在火海中。
图3：火场北侧冒出烈火。
从上述最早抵达现场救灾的天母分队长叙述中，我们可以发现北侧客厅的火势延烧速度真的较快，因为消防队还未到达现场，客厅北侧阳台的火势就已经烧出户外，而东南侧主卧室则等到消防队抵达现场，升起云梯车后，阳台还未见火势，显见未来万一面对火灾侵袭，首先要判断火较容易往哪个方向延烧，选择反方向逃生或避难才是王道，万一判断错误，就是亡道。一般而言，可燃物越多，氧气供应越充分的地方，火势越容易蔓延。
那么屋主夫妇所选择的动线对不对？从屋主夫妇不幸罹难的地点来看，如果屋主夫妇发现火灾时，已无法从大门逃生，那么他们所选择的逃生方向最起码跟火灾延烧的方向相反，应该是正确的，但为什么还会丧命呢？其中一个非常重要的关键就是「没有关门」。
从屋主太太分析。屋主太太如果当时正在厨房，而选择跑到西南侧之后阳台(图 4 )，基本上是本能反应，但因厨房没有房门，而屋主太太进入阳台后，又未将厨房通往阳台之门关上，导致火烟可以很容易往西南侧阳台蔓延，最后不幸罹难。如果屋主太太本来不在厨房，却选择跑到西南侧阳台躲藏，丧命机会自然更高，因为需要更多时间才能跑到阳台。
图4：屋主太太未将厨房通往阳台之门关上，导致火烟很容易往西南侧阳台蔓延。
而屋主选择进入主卧室的阳台避难，一样未将主卧室房门及阳台的落地门关上，再加上屋主为了呼救将阳台窗户打开。此时新鲜空气不断大量涌入，助长火势扩大，尤其最后打开那一扇窗户更如火上加油一样，从电视的画面上可以看到不到 10 秒，老先生待救的阳台就从淡烟发展成一片火海。
「关门」绝对是关键，而这个打开窗户呼救的动作也是老先生一个生与死的关键。过去很多人都说发生火警时，必须将房门关上，并塞住门缝，防止浓烟进入，基本上动作是正确的，但观念是错误的，塞住门缝是要防止新鲜空气流向起火处，不是防止浓烟流出。
为起火处需要由下方补充新鲜空气，以便持续扩大燃烧，当新鲜空气越多，火势就越容易扩大，那受困于屋内之危险性就越高，所以要塞住门缝下沿不让新鲜空气流向起火处助长火势。(图 5 )
图5：塞住门缝下沿，不让新鲜空气流向起火处助长火势。
这是一个非常重要的燃烧基本观念，也是欧美国家现正积极推动的一个救灾观念 -- 「救灾时要关门」。过去我国消防队一直强调破门抢救，而当门被强力破坏时，新鲜空气就会大量涌入，如果屋内早已充满大量浓烟时，因烟会燃烧（这是很多人不知道的），火势就会瞬间扩大，像英国、德国、美国某些消防队现在进入屋内抢救火灾时，会立刻将门关上或在门外挂上一个防火毯，阻断新鲜空气补充，如此一来，仅需少许之水量及正确的救灾技巧，就能迅速扑灭火势。
透过这个观念的理解，我们来分析士林忠诚路这场火灾，屋主所选择的各种不同应变可能会产生的结果。 第一：主卧室之房门及通往阳台之落地门均关闭，并塞住门缝，待在阳台最靠南侧呼救。(图 6 )
图6：主卧室房门及通往阳台之落地门均关闭，并塞住门缝，待在阳台最靠南侧呼救。
这是上策，因为房门及落地门均关闭及门缝塞住，可以防止空气对流，不仅不会助长火势，还会抑制火势扩大，同时火往南侧的燃烧路径受到阻隔，会促使火势继续往北侧蔓延，可以争取许多获救的时间。
第二：主卧室之房门及通往阳台最北侧之落地门均开启，打开阳台最北侧的窗户，其余阳台窗户均关闭。(图 7)
图7：主卧室房门及通往阳台最北侧之落地门均开启，打开阳台最北侧的窗户，其余阳台窗户均关闭。
这是电视画面最早出现的状况，从现场火势蔓延的状况判断，主卧室与阳台间之落地门应该只有最靠北侧处被打开，如果老先生当时直接跑到阳台最南侧的位置，采低姿势躲藏，就燃烧理论而言，火势会从第一扇被打开的窗往外延烧(图 8) ，阳台其余部分会因空气不足，不会产生燃烧现象，尤其角落处，更是最不容易被火势波及之处，老先生应该可以争取更多之获救时间。
图8：就燃烧理论而言，火势会从第一扇被打开的窗往外延烧，阳台其余部分会因空气不足，不会产生燃烧现象。
第三：主卧室之房门及通往阳台最北侧之落地门均开启，打开阳台最北侧的窗户，接下来隔了 1 个关闭的窗户，再打开 1 扇窗户。（图 9 ）
图9：打开阳台最北侧的两扇窗户，促成空气对流。
这是电视画面最后出现的状况，就可以发现老先生最后打开那一扇窗户，就是阳台火势瞬间扩大之主因，因为加速了空气的对流，此时浓烟会迅速扩散，同时烟蔓延到哪里遇到新鲜的空气，火就会烧到哪里，这种情况对受困阳台的人几乎是毫无存活机会。换句话说，在阳台加装窗户的火灾场景中，只要打开两扇以上且未相邻的窗户，就会让空气出现一进一出之循环路径，是一种最容易促成火势扩大的举动。
第四：主卧室之房门及通往阳台最北侧之落地门均开启，而阳台窗户全打破（不是全开），人躲在南侧角落。(图 10 )
图10：阳台窗户全打破（不是全开），人躲在南侧角落。
因为火势从屋内烧向阳台是从北侧烧出，如果阳台窗户全打破，让阳台没有任何阻碍，则浓烟热流会迅速飘散，也就是说火势会局限在北侧端，不会蔓延至整个阳台，此时剩下的危险因素只剩高温，消防队的云梯车就算不够高，只要对着冒火的部分射水冷却，老先生应该会有很大的获救机会。
透过上述分析，可以了解即便是最危险的处境，只要处置得宜，还是会有存活的机会，正确运用消防观念就是「王道」，运用错误就可能是「亡道」。尤其社会老龄化之问题，未来会有越来越多的独居老人，必须从他们年轻时开始教育火灾应变之技巧，否则等到年纪大了，已经来不及学了。
当然，任何一个悲剧的发生，都不会是单一因素造成，在这场火警也不例外。
就像地下1 楼值班人员说：「火警时发现 24 号 11 楼受信总机作动，想利用大楼广播设备通知住户逃生，却发现广播系统故障，只好利用对讲机通知 1 楼值班人员，然后跑去关瓦斯总开关，再回到值班室待命。」
1 楼值班人员说：「楼下通知我，当时我要用对讲机通知起火户，但部分对讲机已经故障，我就离开值班台逃生。」
工作地点正位于起火户之正对面的一位律师事务所小姐说：「有人利用对讲机告知发生火警，当时律师事务所共有4个人，4人均未听到警报声，接获通知后，4人并未立即逃生，火焰已经蔓延至客厅外之落地窗，立即从安全梯离开，当时安全梯内并未有浓烟。外国人离开时顺便携带了家中的钥匙，本想交给1楼管理员转交消防队方便救灾，无奈管理员不接受，外国人抵达1楼约1、2 分钟后消防车才到达现场。」
了解完相关人员之说词后，我查阅该大楼消防安全设备检查情形如下：
(1) 检修申报情形：新光仰德华厦大楼依规定每年应办理检修申报一次，经查火灾发生前最近一次检修发现缺失共计 9 项（含灭火器、出口标示灯、紧急照明、室内消防栓、自动撒水设备、泡沬灭火设备、火警自动警报、紧急广播、紧急电源插座等项消防安全设备故障等），己填具消防安全设备改善计划书，惟尚未报请消防单位核备。
(2)消防查察情形：台北市政府消防局天母分队队员于 12 月 5 日 曾前往进行消防安全检查，发现该大楼共计有 8 项缺失（含：灭火器压力不足、自动撒水设备故障、室内消防栓设备故障、泡沬灭火设备故障、火警自动警报设备故障等），依规定开具限期改善通知单，限期一个月内改善完竣。
另外有关救灾之作为，发现消防队到达现场后，立刻沿着安全梯部署水线，却发现 11 楼之安全门无法开启，且起火户又有两道上锁之厚重铁门需要破坏。
再查证所有报案电话，发现没有人正确告知起火楼层。
现在就让我们针对上述的访查来做进一步的分析：
1、消防设备故障绝对是死亡的要因：从上述访谈的纪录中，可以整理出这次火灾报案的时间序列，地下 1 楼值班人员从火警警报系统发现火警后，通知 1 楼管理员， 1 楼的管理员就利用对讲机通知住户逃生，此时 12 楼的外国人已发现火焰蔓延至客厅外之落地窗，正从安全梯离开，当时安全梯内并未有浓烟。而在起火户之正对面，律师事务所的 4 个人均未听到警报声，接获对讲机通知约 5 分钟后， 4 人才在浓烟中离开，再加上外国人离开起火建筑物时，消防车尚未到达现场。而消防车抵达现场后，云梯车升梯亦需数分钟之久，老先生却无法利用这段时间从大门离开，应为无法早期察觉火警发生所致。经查证该栋大楼之火警自动警报系统确实故障，且广播系统无法作动，故无法及时通知屋主逃生，为防类似事件发生，应加强宣导消防设备应维持正常堪用状况，如有故障应立即修复之观念，因为火灾不会事先彩排，防火防灾一定要未雨绸缪，不可临渴掘井。
2、本案大楼管理员未有任何广播及疏散作为，亦未协助开启安全门，导致初期救灾人员从 1 楼爬到 11 楼时，首先要先破坏安全门，进到 11 楼的走道后，还要面对起火户二道为防盗而设计的厚重铁门，延误初期救灾时机，因为火场救灾必须深入火场，才能迅速有效的灭火。再对照外国人会记得将家里钥匙转交给消防队，可以缩短消防救灾破门时间的做法，应可广为宣导，尤其集合住宅之管理人员，更应列为重点教育对象。
3、本案经查证前 5 分钟之 11 通报案电话，只说哪里发生火警了，再细问几楼在烧，没有人能够准确说出， 6 、 7 、 8 、 9 、 10 楼都有人讲，就是没有人讲 11 楼。或许有人会说就算起火楼层没说清楚，火势也有可能烧到 10 楼以上，怎么可以只派一部 30 公尺的云梯车（ 10 楼的高度）？这种说法是看似有理，但根据燃烧理论，火烟是由下往上蔓延，所以当 6 、 7 、 8 、 9 、 10 楼都有人讲是起火层时，最有可能之起火楼层应该是 6 楼，再加上越高的云梯车，升梯所需时间越久，为了能达到最有效之救灾，消防队就常理判断一定会选择一部 30 公尺的云梯车，一来操作较灵活，二来如果报案无误，真是 6 楼起火，火势也不会在消防队抵达前（ 3 分钟左右），就从 6 楼烧至 10 楼，派遣 30 公尺云梯车应是一个最佳之选择，而会造成消防队派遣错误，应是初期报案不够精准所致，希望民众火灾报案时，务必精准说出起火楼层，不确定也要明确告知「不确定」，千万不要信口开河。
4、本案律师事务所之员工接获火灾通知后， 4 人并未立即逃生，先将屋内电源关闭，约 5 分钟后， 4 人才在浓烟中离开，显见即使是高级知识份子火场避难逃生观念仍显不足，差点命丧火场，故今后应再加强火场逃生要分秒必争之观念。而这几个人能够顺利逃生，因为对面的起火户大门关闭，浓烟热流被局限在起火户，所以火场「关门」是非常实用的做法。
5、本案之屋主为年事已高之老夫妇，当年 8 月才发生一次炉火未关的小火警，故年纪大的独居老人或老夫妇，均属避难弱者，且容易因记忆力衰退，而忘记熄灭炉火，易生意外，请所有为人子女者，应特别注意年迈长辈的安全，装设火警探测器，并尽量使用防焰物品，才能有效降低类似惨案。
6、最后值得一提的是本案罹难者家属没有苛责消防队，因为他们知道我们的救灾人员已经尽力了，家属这种表现非常不容易，也让我非常佩服。当家中遭受火灾后，受灾户的情绪难免激动或沮丧，但只想要国赔，只会理直气壮的咒骂消防队，对火灾的预防真的有帮助吗？
写完这篇文章尚未发表之际，又看到高雄一对小兄弟在铁窗旁呼救，最后丧命的鼻酸报导，心里觉得非常难过，因为这个家庭同样没有火警探测器，而且屋主打开小孩房门后，仅用棉被盖住小孩，就将房门大开，导致火势延烧至小孩房。如果这些资讯能够让这个家族早点得知，或许两位小兄弟可以长大成人。
前我国许多民众遇到火灾时，如果不是发生奇迹，就是产生悲剧，很少是凭实力活着离开，大多是靠运气侥幸存活，为了要改变火灾时只能靠天吃饭之现况，希望看到这篇文章的各位先进，请踊跃转寄，为消防安全尽一份自己棉薄之力，才能真正让我国消防安全步入新的纪元，民众安全才会得到最大之保障。
●作者林金宏，消防署灾害管理组组长，原文发表于林金宏的消防天地。以上言论不代表本报立场。ET论坛欢迎网友参与，投稿请寄editor@ettoday.net。