该注意没注意、不该关的关 南港空难2驾驶皆有过失
▲复兴航空南港空难侦结,检方说明为何裁定2驾驶员不起诉处分。(图/记者张一中摄)
复兴航空南港空难事件,士林地检署侦结,检方认为,机师廖建宗在引擎熄火时,应照规定依序进行检查机具,进行故障排除却没有,而另一名机师刘自忠,应注意而未注意廖建宗的疏失,2人涉犯刑法「业务过失致死罪」,但因均已不幸罹难,裁定不起诉处分。
根据不起诉处分内容,检方认为,事故发生直接原因,廖建宗应该在单引擎发生熄火状况时,依照ATR原厂颁布的QRH(快速参考手则)1.05规定,依序检查动力补偿、自动顺桨后,再关闭异常的二号引擎油门手杆、螺旋桨控制手杆。而刘自忠也应注意廖建宗有没有依照手册,执行故障排除。结果反而关闭一号发动机的油门、螺旋桨手杆,导致飞机双引擎失效产生失速状况。
▲二号引擎失效,驾驶却误关一号引擎,导致双引擎失效。(图/记者杨佩琪摄)
至于机师遇到起飞过程中引擎失效,该怎么处理?复兴航空航务处标训发展部主任向检方表示,机师应先等到达加速高度、收完外型后,才收回异常引擎的油门,这些都规范在QRH1.05的手册里。但其实,即便单引擎失效,飞机还是可以飞,因为过去从没发生过单引擎失效的问题,因此ATR原厂在2015年2月15日发布新的OEB,要求机师遵照。
检方同时也参考立荣航空ATR机队总机长说法,收油门前,飞机的高度、速度都算低,油门不急着收回,等到达一定的高度和速度再进行便可。而油门手杆由操控驾驶员负责,也就是廖建宗,监控驾驶员确认,也就是刘自忠;螺旋桨控制手杆则相反。
检方认为,廖建宗未遵守关键的不正常、紧急状况SOP的结果,导致驾驶舱内产生混淆,正常运作的发动机反而被关断,如果组员能遵守SOP,应该会提供共同、正确的识别出哪一个推力系统故障,甚至有重新启动发动机的机会。