懶人包／健保保障點值誰受惠？ 5大QA一次解惑

健保法第62条今协商，医界团体争相拜访各委员办公室希望获得支持，卫福部却担忧草案通过会冲击现有健保体制，更加深民众负担。 图／联合报系资料照片

健保法第62条今协商，医界团体争相拜访各委员办公室希望获得支持，卫福部却忧心忡忡，担忧草案通过会冲击现有健保体制，更加深民众负担，究竟该草案如何冲击民众的荷包？又如何影响医界的收入？

Ｑ1：健保法第62条修正案代表意涵为何？

A：国民党党团版及立法委员王育敏、苏清泉等人提出健保法修正第62条修正案，草案指出，保险人依医疗给付费用总额及审查后之医疗服务总点数，核算每点费用， 增订每点点值不得低于0.95元或1元。

卫福部疾呼，健保法修法通过形同取消总额制度，医疗支出无法控制，且一旦医疗费用急速增加，将加重民众负担，立即面临健保费率调涨压力。

Ｑ2：总额制度如何牵动健保财务？

A：总额制度为透过预先规划一整年的医疗服务量，来预估年度总预算，好处是对于健保财务支出可以有效控管，也可以避免医疗资源过度集中，资源过度集中会让点值遭到稀释。但对医疗院所的收入难以掌握，无法保证1点是否为1元，也让医疗工作者的收入等受到点值冲击。

一旦民众医疗使用量大、需求比原先预期多时，每一个健保点值换算下来的价钱就会变少，反之，民众医疗需求低，预期需求大于实际使用量时，点值就会提升，例如在疫情期间，民众减少就医频率，西医基层的点值多有达到1点1.1元。

去年第四季健保为分别为医院为0.95元、西医基层为0.9元、牙医0.99元、中医0.86元。以西医基层点值为例，每点0.9元，医界常见说法是薪水像是被打折9折。因此医界对于点值长期偏低，积怨已久，希望透过点值保障入法，维护自身权益，也稳定医疗品质。

Ｑ3：为何当初要推动总额，而非采论量计酬？

A：原先健保制度偏重门诊，在急重症上关注较少，并且是采举论量计酬，导致总额制度实施前，医院、门诊冲量竞争，导致医疗体系扭曲，威胁重症病人品质。因此透过预知年度总预算的前提下，分配预算，并在急、重症医疗上增加比例，也让加强分级医疗。总额制度从1998年一开始先从牙医开始办理，后来扩展到中医、西医基层，最后才是医院。

Ｑ4：每年总额怎么决定？

A：健保总额用年度区分，前一年讨论下一年的总额，年中会先决定健保总额成长率区间，如去年国发会通过2024年健保总额成长率为2.621%至4.7％，总额金额为8581亿元至8755亿元，后续再交由健保会讨论。

健保会讨论后提出付费者代表方案、医界代表方案后，再交由卫福部核定。同样以去年为例，健保会提出付费者代表方案8667亿元、成长率3.645%，以及医界代表方案约8753亿元、成长率4.672%；最后卫福部核定今年8755亿元，成长率4.7%。

Ｑ5：打破总额制度就要涨保费？

A：据健保法规定，安全准备总额，以相当于最近精算一个月至三个月之保险给付支出为原则。另外，当安全准备低于一个月的保险给付总额时，由保险人拟订调整保险给付范围方案。

现在健保的安全准备总额仍有2个月、约2000亿元的安全准备总额。如果要让点值提升至1元，形同至少需要增加1000亿元的预算投入，相当于吃掉1个月的安全准备总额，也会让安全准备剩余不满1个月；若要让点值提升至0.95元也需要700亿元预算，因此为维持健保点值稳定，形同要调高健保费、民众付出增加，以挹注健保财源。

以2024年健保费率5.17%为例，以现行基本工资2万7470元，也就是最低投保级距试算，每人现在要负担426元；27470 X 5.17% X 3成负担比率。若是要调升，健保费率将超过5.17%，然而，健保法规范保险费率上限6%，也就是基本工资者调高后最多会负担不超过494元。