我有话说-搜救决策的陷阱
大鹏航空空照机日前失事坠毁,机组员大量失血而往生,排除了因搜救延迟而冻死机组员的疑虑。惟搜救过程中「国家搜救指挥中心(国搜中心)」所表露困于决策陷阱之现象,值得正视与改进。
其中争议最多的,在于失事位置的判定。国搜中心以过去军机、民航机的失事搜救经验,透过航管及战管雷达讯号交叉比对研判失事的位置。然以台湾西岸或东岸的地形而言,几乎失事的位置都在山区面向平原的一侧,加上坠毁后燃油所引发的大火容易目视确认,故此经验法则勉强可行。
但此次空照机失事在中央山脉深处,处于花莲美仑山、屏东大汉山及澎湖马公等空军战管雷达站有效侦搜范围的边缘,且雷达波受制于山势及地形的影响。此时,以未必可靠之「最后消失点」雷达回迹决定搜救区域,无怪乎造成搜救资源的错置。
反观空照机内的「紧急定位发报器」所提供之座标,除第一笔讯号误差较大外,其余讯号与失事位置的距离皆在二公里内,精确度较技术规范所律定之二至五公里更高;国搜中心未采用紧急定位发报器透过位于同步轨道及低轨道之海事搜救卫星所转发之遇险讯号,贻误「黄金七十二小时」。
《群的智慧》一书曾提及影响决策的坏习惯:受制于最先听闻资讯所制约「锚定效应」、倾向选择既有选择的「维持现状」的陷阱及不喜欢承认犯错的「沉没成本」的陷阱;进而因群体认知能力的多元性不足,而导致组织的偏差取样及团体迷失。
检讨国搜中心进行大鹏航空空照机搜救时,即显现囿于以往处理飞机失事既有作为之团体迷失,及僵化于航管及战管雷达讯号比对研判的锚定效应,与深陷于维持现状及沉没成本等决策陷阱现象。