经济思维－检讨全民健保的转型 是时候了

而2019年医疗费用支出占国内生产毛额的比值（每100元的产出有多少耗用在医疗部门），美国是16.8％，德国、日本、法国、甚至英国都超过10％，台湾却多年来都维持在6.6％以下，这也是全民健保令各国称羡的重要原因。

全民健保是将过去公保、劳保、农保等相关社会保险中的医疗给付，以及当时还未涵盖在政府医疗保险中的其他人口纳入，整合的体制。在当年是全世界第一个单一制度；时间也证明那是一个非常正确的抉择。

因为是单一体制，所以全民可以有相同的给付权利；既有公平性，也有合理的保险费负担。除此之外，由于全民健保很早就与出入境管理局、户役政以及财税等单位建立资讯交换，所以2020年初新冠肺炎（Covid-19）爆发时，能够即时发挥如详查个人国外旅游史等的功能。然而更重要的是，在单一体制下可以强力的控制医疗费用。

全民健保最初三年医疗给付费用的年成长率大约是10％，大幅超越保险费收入的年成长率5％，以致于自开办的第三年（1998）起年度收支便出现短绌。因为开源不易，节流成了确保财务平衡的必要措施。由于总额制能够管控医疗费用的成长幅度，所以在各个部门逐渐实施。1998年7月首先在牙医，后在中医、西医基层（诊所），最后于2002年7月在医院部门实施。换句话说，全民健保是借着预算总额在控制费用。

虽然每一部门各有自己的总额和成长率，却都是依据相同的公式订定。每年的总额，是按部门前一年的总额再加上允许的成长率。总额成长率分成两部分，一是协商因素，二是非协商因素。前者是由医疗服务提供者与被保险人代表协商；目前是由全民健康保险会担负这项重任；这也是为什么会有医界的版本及付费者的版本。后者则是保障的成长率，以反映医疗费用的合理成长；由三个因素构成，包括投保人口成长率、投保人口结构改变对医疗费用影响率、医疗服务成本指数改变率。

从前面的公式来观察，台湾健保总额的订定，完全是从需求面着眼，既不考虑医疗供给增加对于费用的影响，也不像德国考虑民众的付费能力。

各部门总额在医疗院所间的分配，是以服务单价（点数）为主。每一种处置、每一个药品、每一项服务都有对应的点数。医疗院所将所有服务的数量与对应的点数相乘，就成为申报点数。如果部门的申报总点数与总额之间有差异，就需要有一个转换因子，使两者完全相等，这个因子就是点值。过去近20年来，几乎各部门每年的点值都低于1。

总额制度的精神固然是使总额成为支付上限，但也同时使得医疗院所提供民众需要的服务，收入被打了折扣。每年申报总点数与总额之间的数百亿元差异，医界都认为是政府欠下的债务，也因此想尽办法创造民众自费的收入。

在这个时候也许政府应该严肃的来思考：目前的医疗需求是不是反映民众真正的需要？目前的部分负担是不是可以有所调整？如何调整？医疗院所自行创造高价的自费服务，从社会观点是不是公平?有效率？全民健保目前的保险给付是不是减少了民众降低自己医疗风险的动力？

环顾四周，人口少子化、高龄化，贫富差距恶化，正在加速进行；气候变迁也导致自然灾害发生的频率增加；将全民健保转型成更为永续的制度，是我们未来面临的严峻挑战。