经济思维-全民健保与糖尿病照护的新思维
台湾地区的资料显示,2020年糖尿病病人数约为220余万人;过去十年糖尿病皆位居前五大死因。近年来因肾衰竭所导致的洗肾病人每年持续上升,而其中约有一半有糖尿病。2019年全民健保医疗支出十大疾病中,慢性肾脏疾病排名第一,年医疗费用超过530亿元;第二名为糖尿病,年费用为309亿元,糖尿病的庞大医疗耗用可见一斑。
糖尿病并发症与严重度的衡量,一般是以糖尿病病人过去一年内所有门诊与住院的疾病诊断码,转换为糖尿病对身体七大系统(视网膜病变、肾病变、神经病变、脑血管疾病、心血管疾病、周边血管疾病、及新陈代谢疾病)的长期影响。对个别系统的影响程度,是依相关疾病诊断码的有无以及其影响程度区分为0分、1分、2分;七个系统总共分为0分到13分的14个层级。0分代表过去一年没有任何糖尿病并发症的疾病诊断码。
以全民健保2016年新诊断出的糖尿病病人为对象,追踪他们2017到2020年糖尿病并发症与严重度的变化,结果显示2017年这一群人中有近两成的人已经有视网膜病变、肾病变、周边血管疾病及新陈代谢疾病。肾病变的比例2017年是26.0%,2020年已经增加为35.1%。这个结果的重大意义是台湾地区糖尿病病人发现的太晚,恶化的又太快。
全民健保洗肾费用的稳定增长,以及洗肾病人中糖尿病病人占比持续增加的事实,使得台湾地区糖尿病病人的照护现况及病程的进展日渐受到关注。根据权威医学杂志Lancet(柳叶刀) 2018年的报导,分析全球195个国家或地区,其中,台湾总体的医疗服务可近性及品质指标分数为85分,名列第34,但糖尿病与肾脏疾病的分数分别只有60分和55分,远逊于日本的第12名及100分与79分。
一方面,由于全民健保没有规范病人的就医场所,而由病人自己选择医疗服务的提供者,因此造成病人在固定场所就医的稳定性不足,导致整个医疗体系以治病为着眼,并非以病人的整体健康为目标,失去全民健康保险的原意。
另一方面,由于糖尿病属于慢性病,病人生活型态的改变是达到良好照护成效的关键。但是要求病人改变自己的生活型态,除非有家人的协助,同侪的压力,以及制度的辅佐,否则不容易成功。因此,利用社区的社工及其他的人力、物力,来协助病人更好的管控糖分的摄取、药物的使用以及运动习惯的养成等,才是具有可行性的思考方向。
基于以上两个原因,我们应该整合医疗服务和社区的力量,建立以病人为中心的新照护模式,以减缓目前糖尿病病人恶化的速度;并且在社区内推动健康检查,及早发现、及早介入,提供有品质的医疗照护,以改善糖尿病病人发现太晚的问题。如此一来,就可以大幅减少病人后续可能发生的庞大医疗费用和引起的失能情形,达到有效医疗及减少长照的需求。总之,结合社区力量,配合医疗需要,协助糖尿病病人改善生活型态与饮食习惯,并大力推动预防措施以减少潜在的病人,是未来医病双方共同努力的目标,也应成为全民健保制度改革的方向。