社论－突围全民健保财务困境的新思维

除了节流、开源之外，医疗体系制度的创新才能使全民健保突围财务困境。图／本报资料照片

随着健保财务压力的增加，医院、诊所开始大力要求政府提高健保给付，以改善医疗人员待遇及整体环境。鉴于医护人员在新冠肺炎期间的努力、长期以来对医疗的贡献与付出，以及医护人员高压力、低报酬的反馈，我们相当支持。

虽然全民健保的制度、高CP值深受国人肯定，有高达85％以上的民众满意度。但是如果抽样访问医护人员，他们的不满意度可能超过5成。全民健保在面临财务压力下，只能进行健保支付的总量管制、采取成本降低的模式，以至于医疗环境品质降低。影响所及，医护体系毕业的学生大概只有3～4成进入医院、诊所就业。除了学非所用之外，若干医护人员甚至可能出走，为其他国家所用，殊为可惜。

在医疗品质方面，去除年龄因素后，糖尿病的死亡率是韩国的2倍、日本的7倍。另一方面，急性心肌梗塞患者，住院后30天内的死亡率及一年内的死亡率，台湾明显高于欧美，背后原因在于缺乏后端照护人力。反映到实际的寿命上，韩国平均寿命为83.5岁，台湾则只有81.3岁。凡此总总都显示出，健保制度需要大刀阔斧的改革，方可使其可以永续发展、营运。

过去全民健保的总量管制、成本降低、节流的模式，愈来愈遭受质疑。因此，医界有力人士大声疾呼，要求政府提高全民健保总额成长率，以开源的方式来提升台湾的医疗品质。医疗预算的大幅提高，当然有利医院的发展，但是也会排挤政府的支出，甚至政府被迫提高税收，来因应其他相关的支出。同时，提高预算毕竟有其上限，属于治标不治本的作法。除了节流、开源之外，医疗体系的松绑、产业化，科技的导入，以及制度的创新，才能使健保改革、医疗体系的发展一劳永逸。

针对健保制度的创新、医疗体系的松绑、产业化，科技的应用等，我们提出以下的建议。

第一，健保制度的结构性改革及创新作法：

1.保大病不保小病，减少医疗资源的浪费

台湾由于健保费用低廉，挂号费用也不高，导致大病、小病不分，频繁上医院的免费午餐心态，也导致医疗资源大幅浪费。鉴此，卫福部、全民健保署等单位应有魄力改革，保大病、不保小病，甚至改采自负额、配合款的设计，例如3、5千元以下的医疗费用，采取30％～50％自负额的设计。有了自付额的设计，以及羊毛出在羊身上的考量，民众也会更珍惜医疗资源。使医疗资源可以集中、有效率的运用至重症医疗上。

2.长照导入新科技，降低慢性疾病的高比例给付，并透过保险结合运动降低保费的设计来减少健保给付

以荷兰为例，荷兰的长照机构大量使用科技、平板电脑等科技应用，一个12人的医护团队即可照顾1万个左右的长照社区，大大节省医疗人力及健保费用。其次，台湾慢性病患的医疗费用支付占比甚高，也排挤了其他领域的医疗支出。因此，保险公司结合运动习惯、降低保费的设计，可以鼓励更多国人养成运动的习惯，进而改善健康情况，降低慢性疾病保费的支付。

第二，国际医疗的大力推动，透过自费的设计来挹注全民健保的收入。台湾推动国际医疗已超过20年，但在医疗视为福利制度的思维下，相对于国际医疗推动快速的新加坡、泰国、马来西亚、印度等国，台湾的进展相当有限。不过，国际医疗均为病人自费，可以降低医院对全民健保的高度依赖。同时，在不排挤国人就医权利下，政府应有魄力推动，开大门、走大路，甚至提供奖励设计，让更多有发展国际医疗企图心的医院大力推动医疗观光，平衡自费与全民健保收入的比率。再者，配合要求医院国际医疗收入一定比率回馈健保，以争取国人支持。

第三，长期照护的松绑、产业化，导入保险资金，降低慢性疾病的给付，又可帮青年人创造高薪的就业机会，进而有效疏导资金进入长照产业，避免房地产泡沫。

目前，台湾的长期照护属于社会福利的规划，但政府编列经费又不足的情况下，长照机构规模小而破碎。多数环境不佳，病患受关照的品质也差，在多数病患健康不佳的影响下，健保的慢性病给付所费不赀。未来，如能有效松绑、产业化，导入保险基金、改善环境、更新商业模式，除了改善慢性病患的健保给付之外，也可带动更多高薪的就业机会。同时，疏导游资投入长照，避免一窝蜂投入房地产行业，也可以纾解房地产的泡沫。