工商社论》全民健保是不是头灰犀牛？

国人有85％满意目前的全民健保制度，却有70％以上的护理人员不满意现行制度。图／本报资料照片

最近有报导描述疫情三年后的台湾医疗现况令人怵目惊心：「疫后三年，医护人员逐渐出走，5月底（2023）更出现医疗能量不足，导致急诊壅塞、内科病房一床难求，非紧急手术被迫延后执行，癌友至少得等两周才有机会住院治疗。挂号妇产科、儿科医生也不一定抢得到号，偏乡更为严重。若医事人员持续减少，再加上少子化的风暴，未来关床、关门诊将成为常态，以后看诊、住院恐成难事。」未来可能的情况是：严重的疾病才能住院，其余恐怕得以居家住院替代。

同时，我们也听过不少传闻，一些不是很严重的疾病，医生会要求动手术，而且若干医师也会建议自费给付的药比现行健保药疗效更好以增加收入……凡此种种告诉了我们，国人引以为傲的全民健保政策，似乎有相当的潜在风险。

根据调查，国人中有85％满意目前的全民健保制度，不过，却有70％以上的护理人员不满意现行制度。因为医疗人员的工作压力、风险和待遇不成比例。另一方面，护理体系的毕业生只有三分之一进入医疗院所服务，这样的扭曲体系如果不进行结构改革，可以永续经营吗？我们会打一个很大的问号。

究竟全民健保是不是头灰犀牛呢？学术上言，灰犀牛系指一些显而易见且可能会发生重大灾难，而且明明早有预期，但掌权者却不愿做出重大改变，只做一些细微末节的改变，最终将带来重大的冲击。当前的全民健保为了管控成本，采取总量管制，设定各个医院医疗给付金额的上限，医疗院所为了追求利润只能采取成本降低（cost down）的商业模式，并未能从根本上改变台湾的医疗制度，只是不断的把问题、风险往后拖延。一旦健保崩颓，将造成医事人员、政府、民众三输的局面。因此，大幅度的改革是有必要的。

话说回来，台湾的半导体、电子资讯业也是从事代工、成本降低的商业模式，时至今日不是也走出自己的一片天吗？但对医疗产业而言，此一模式的发展和电子业截然不同。因为电子资讯业利用大陆、东南亚的投资所产生的规模经济，过去代工手机、笔记型电脑1、20万支（部），到现在上千万支（部），兑现了规模经济效益。虽然单位毛利率很低，但是经济规模扩大、整体毛利不小，让厂商有机会利用庞大利润进行升级转型，并演化为世界级的产业。

反之，台湾一向把医疗视为福利事业，即使企图将医疗产业国际化，但由于担心社福团体抗议，也不敢开大门走大路，国际化程度和电子业有天壤之别，当然不易兑现规模经济利益。虽然卫福部、中央健保署有心改革，但在裹小脚进行改革下，自然不容易看到好成绩，看不到未来的展望。在护理系毕业生投入医疗体系兴趣缺缺之下，台湾未来医护人力缺口不小。而COVID-19之后，历经了将近三年的高度压力，现行的医护人员最讨厌人家提及共体时艰。在生理、心理压力庞大之下，也容易被国外高薪挖角，选择离开台湾的医疗界。

因此，台湾的医疗事业欲永续经营，就必须下定决心进行结构改革。一方面，如果我们把医疗事业视为社会福利行业，那么政府就应该大幅提高医疗支出，把医疗支出占GDP比重由现行的6.6％，上调至接近南韩的8.4％。因为偏低的医疗支出已使台湾在恶性肿瘤标准化死亡率、心脏病标准化死亡率、脑疾病标准化死亡率远远高于南韩（卫福部2021国人死因统计）。另一方面，如果认同医疗可以产业化，那么就应该降低私立医疗院所对全民健保的依赖，由现行85％往下降，设计诱因、部分配合款，并由政府协助医院至海外设立门诊医院或展示中心，鼓励现有私立医疗院所、医学中心加速国际医疗的布局。

而除了提高医疗支出的上限或将医疗适度产业化之外，全民健保也必须有配套的改革，才能翻转困境。例如：保大病不保小病、严格贯彻分级医疗、和保险业合作加强预防医疗，以避免慢性病人太多，拖垮台湾的健保。中央健保署应考虑拨出若干费用和保险公司进行预防医疗的研究、合作，在饮食、运动方面寻求突破，降低慢性疾病的比率。一旦有所成效，保险公司则可以降低民众保费的设计配套。其次，将细胞治疗、精准医疗等纳入保险，提高膝关节、髋关节、糖尿病、洗肾、脑中风、阿兹海默、帕金森病人的治愈率或改善机会，以降低慢性病的医疗成本。

防微必须杜渐，全民健保应在尚未积重难返之际，进行结构性改革，否则裹小脚进行改革、成本降低的模式将无以维系，一旦灰犀牛失控，国人自豪的全民健保终将成为镜花水月。