经济思维－开办「长照保险」是时候了

台湾65岁以上人口占总人口的比率，即将在2026年达到20％，在老化社会下，开办「长照保险」是时候了。图／本报资料照片

日本是全球老化程度最严重的国家，2022年65岁以上的人口，占其总人口的比率为29.1％，且仍在持续上升中。老化社会下，医疗支出的增长愈来愈快速，长期照顾的需求也大幅上扬。

台湾65岁以上人口占总人口的比率1993年为7％，2018年时增为14％，即将在2026年成为20％。先进国家自7％变成14％的速度各有差异：英国40年、美国71年、日本耗时最少，为24年；台湾为25年。而老年人口占率从14％增为20％，英国需51年、美国需20年、日本耗时11年，然而台湾将仅费时8年，显示我国人口高龄化的速度远较欧美日各国快，因应高龄社会的时间远较欧美日各国短。日本的经验因此成为我们重要的参考。

日本从1989年12月开始推动「黄金十年计划」。计划的目标是大幅扩张所有照顾老人的相关措施和照顾能量。因为原来的照顾基础偏低，黄金十年计划在很短的时间内就看到照顾能量扩张的成效，日本政府于1994年又再制定一个新的黄金十年计划，把扩张照顾能量的目标订得更高。政府也从被动救助没有家人可以依赖的经济弱势老人，转为主动承担所有老人的长照需要。当时政策方向是由地方政府直接提供照顾，或委托其他非财团法人机构照顾，费用由政府税收支应。

■日本强制40岁以上国民 投保介护保险

由于日本传统文化认为照顾老人是家庭的责任，也就是女性的责任，以致许多女性照顾长辈的时间长达3、40年；大多认为自己受到严重的剥削，也尝试公开表达不满。鉴于人口持续快速老化、少子化、更多的女性参与劳动市场、女性对家庭责任态度的改变，使得日本长照政策方向转为：将主要的照顾责任从家庭移转到国家；增加需要照顾者的选择性和服务提供者之间的竞争性；借由缴交保险费和部分负担，使老年人分担成本并节制费用；透过保险制度扩增照顾资源。于2000年开始实施的介护保险，强制40岁以上的人参加，所有的给付都是实物，没有现金给付。

介护保险不提供现金给付，最主要的原因是当时最重要的策略是快速扩张服务的能量；而现金给付会降低市场需求，导致服务能量不能快速扩张。然而日本学者Tsutsui,T.及Muramatsu,N.2005在国际期刊上的评估文献显示：介护保险刚开始实施时，服务供应不足是一个主要关切，但由于需求不断增长，许多服务提供者迅速进入市场，服务量能已不再成为问题。

回顾我国的长照政策，明显有跟随日本经验的痕迹：2007年开始实施的「我国长期照顾十年计划」（简称长照1.0）系采实物给付、且依服务对象失能程度及家庭经济状况给予补助。长照1.0推动之后，相关评估显示，预算不足、服务人力短缺、行政作业繁杂及输送体系分散是根本问题。政府因而于2017年6月设置「长照服务发展基金」，并以指定用途税为主要财源。2017年起另推动长照2.0。

■长照保险给付内容较明确，道德风险相对低

长期照顾服务以成立基金的方式来支应，固然可以在短期内解除预算不足的压力，但是保险制才能展现政府对政策的承诺。因为长照基金的建立主要在安抚需求面；但供给者考虑的不只是自己资金的是否投入，更需要有相关人力的投入，而后者在政府的承诺下比较会有加入的意愿。除此之外，开办保险后可以不再受限于地方政府的能量及意愿。

或有人认为，保险制度虽有风险分担功能，强制性的社会保险也可以解决逆选择问题，但仍有道德风险的负面影响。然而因为长照保险的给付内容比较明确，并且保险人严格执行被保险人的需要评估，再依据评估结果来核定被保险人可以获得的服务类型（如机构式、社区式、居家服务）及服务程度，因此道德风险相对较低。日本长照服务由税收制转为保险制的成功经验值得我们效法。开办「长照保险」是时候了。