经济思维－总额不该是限制健保发展的紧箍咒

自2002年起，全民健保实施总额支付制度，至今已经20年，是时候重新审视这个制度的优缺点。图／本报资料照片

行政院近日核准了「113年健保总额成长率及点值调节情形」，设定明年度健保总额成长率的上限为4.7％，使得健保总预算达到8,755亿元。此外，根据COVID-19疫情降级前的公务预算支应模式，同意以「1点1元」的方式补贴总额费用，以确保各分区健保的平均点值达到每点0.9元，弥补今年总额预算的不足。这两项措施旨在减轻总额预算对医疗机构的财务压力，并增加对健保预算的投资。

自2002年起，全民健保实施总额支付制度，至今已经20年。该制度有效控制了医疗支出的增长，但也引起医疗机构的许多不满，是时候重新审视这个制度的优缺点。总额支付制度是指医疗供需双方协议一个预算上限，超过上限的部分打折支付，以控制医疗资源的增长。原始初衷是希望能透过这制度来节制医疗资源滥用。但健保署为确保能控制健保支出成长，采用国际少见的硬性总额（expenditure capitation），而非国际常见的软性总额（expenditure target）。硬性总额采用严格的预算上限，超过部分由医疗提供者承担全部财务责任，这导致了台湾健保许多问题。

■总额预算 影响医疗品质与创新

首先，总额预算的设定往往基于过去的开支数据和预测模型，这些模型未必能准确预测未来的医疗需求和成本。这导致医疗机构承受巨大的财务压力，必须完全负担预算和需求的差距，而这中间的差距就反映在总额点值。自总额制度实施以来，医院的平均点值长期维持在0.9左右，也就是做一块只拿到九毛。这也是使得台湾医院的本业处在亏损，不得不依赖其他营收来源，诸如停车场和地下商场，来弥补亏损。

其次，总额点值下降反映了医疗服务单位收入的下降。面对这种长期财务风险，医疗机构在医疗品质投资上变得犹豫，导致医护人员工作条件恶化，甚至出现「血汗医疗」现象。这使得医疗提供者对总额制度不满，对全民健保的永续产生疑虑。

再者，总额预算的制定涉及医疗供应者、保险机构和消费者之间的利益差异，这些差异常导致医疗政策的矛盾。例如，新药物和新科技的引入虽然能提升人类寿命和生活品质，但也会导致医疗费用大幅增长，对健保支出造成挑战。消费者当然希望健保提供更新更好的医疗科技，健保署在总额预算下也乐得纳入新兴医疗科技，而医疗院所在总额预算下，可能因财务风险考量，选择较经济的治疗方式，限制了对新技术和治疗方法的投资。这种财务不确定性可能阻碍了长期的医疗创新。

■改革势在必行，优先松绑支出上限

最后，总额制度直接主导健保支出的成长。在这种框架下，健保署和医界缺乏改革支付制度的动力，因为任何调整难以转化为实质收入的增加，仅是在既定收入间进行调整，以致不论是医界或健保署对支付制度的改革都意兴阑珊。自2014年提出住院诊断关联群支付制度（TW-DRG）遭反对后，十年来支付制度改革未有进展，显示总额制度阻碍了健保支付制度的改革。

面对这些问题，健保署应考虑取消总额制度，或至少改以软性总额为核心。短期内，即使无法立即取消现有制度，也应逐步松绑支出上限制，一方面应确保点值的稳定性和医疗系统的财务可持续性，另一方面让健保署承担应有的财务责任，借以提高预算制定的准确性，并引入有效的风险管理机制。具体建议包括保障点值不低于0.9，并逐步提升至0.95为中期目标。透过这些步骤，希望不影响健保财务稳定的前提下，合理提升医疗服务的点值，进而增加现有的健保支出，加速对医疗服务的投资。这样的改革将使总额制度不再成为限制台湾健保发展的紧箍咒。