医界五大科的两大「紧箍咒」

基于「全民健保总体检」的工作需求及持续关注,从二○一○到二○一二两年之间,在健保局的安排下,我们以九个月的时间,两次走访全台医疗院所将近四百家,参与座谈互动的医师人数超过五千人次。这可能是健保实施十七年来,访查密集、最全面性、也最具田野调查意涵空前作为。

两年前,内外妇儿四大科走向「四大皆空」,虽然已浮现了,但似乎尚未在学界行政机关、社会舆论形成坚强的共识;两年后,四大科加上急诊科,走向「五大皆空」,不仅已是一个「实景」、「现在进行式」,更几乎成为当前讨论健保最夯的显学。而导致台湾医界五大皆空最关键因素有二:一为健保支付制度,一为医疗纠纷。

健保开办之初,由于匆忙上路,包括四大科在内的两千多医令项目,其支付标准大多沿袭劳保时代规定;当时,医师于晚上尚可开诊,加上红包陋习,一些医界大老因而不以为意,没有据理力争,以致十多年后,当医院医师夜间不能开诊,红包陋习又逐步根除时,医师的收入除底薪外便只剩下以健保支付点数为主。相对于我国医疗设备不断提升,医术水准的挤入先进国家之林,健保所提供的支付水平,不但与现实及国际水准相差太远,更造成四大科衍生四大皆空的历史症结

当我们在健保总体检工作过程上,无惧外力的干扰,不断大声疾呼医疗资源「分配正义」之时,行政部门开始有了回应。一○○年度的健保预算,健保局针对外、妇、儿科的一般门诊诊察费,给予一七%加成,增加十四亿元。这是健保实施十五年来第一次集中给予四大科诊察费空前的加成,这个「第一次」,也道出四大科医师内心无限的辛酸

从一○一年度起,连续两年,经建会行政院均发挥「政策引导预算」的功能与角色。为贯彻政策,在一○一年度健保预算中,健保局针对医院妇儿科的诊疗项目,及基层妇外儿科的门诊诊察费,再增加二一.四亿元,连续两年,针对四大科诊察费这样的挹注与加成,在健保史上也是前所未有。我不禁在沿途访查过程上,一再向与会医师问道:「这是昙花一现,还是代表春天的燕子?」与会医师的反应:起先他们很困惑,接着半信半疑,然后会腼腆而低调的笑着说:「应该是代表春天的燕子吧」。更具有重大影响的是一○二年度预算。由于四大科的支付制度中落差最大的,应属手术费及处置费。在审查一○二年度健保预算时,为避免预算的排挤作用,经建会特别给予六%的成长率,这是健保实施以来创新高的预算成长率。而经建会也在关键会议中作成结议,要求对五大科的手术费与处置费给予「合理调整」。

卫生署及健保局目前似乎怀着办喜事心情,准备成立一个独立超然的委员会,将新增用于手术费与处置费的四十亿元,妥善挹注到五大科最急需的医令项目。如果这项工作能够大公无私而有效的落实,加上卫生署在新年度准备推动的相关配套方案,也都能有效推行,对「五大皆空」现象,当能发挥「止血」作用,未来三到五年内,应可带动「导正」效应,并逐步解除支付制度的「紧箍咒」,让四大科重振其应有的尊严与价值,并回复其作为医学核心本质的历史地位。

医疗纠纷是我们第二次访查时医界反应最强烈、又令五大科医师最感头痛的另一「紧箍咒」。卫生署虽然有如快速部队,全力进行紧急因应,但成效似乎有限。目前除「生育事故救济」已获行政核定外,最重要的,有关「医疗过失刑责合理化」」推动,却因医界与法界、卫生署与法务部之间,仍未达成共识,停滞不前,而令医界、特别是五大科医师忧心不已。

全民健保已成为我国最具公信力的软实力,作为全民健保最核心支柱的五大科,其所累积的问题,也是不分蓝绿,所应共同面对的。到目前为止,马政府似乎抓住了历史机缘,并找到解除五大科支付制度「紧箍咒」的钥匙;但马政府似乎尚未展现同样的决心,找到解除五大科另一「紧箍咒」|医疗纠纷的钥匙。这两大「紧箍咒」,必须经由两把钥匙,同时解决,缺一不可;也只有同时解决,「五大皆空」的现象,才能有效「匡正」,五大科医师才会有效回流,也才能为健保的永续经营开创有利的环境,并奠定稳固的基石。(作者为监察委员