枉死人命全给驾驶扛？在JR出轨灾难后...撼动日本病态「准时文化」
▲2005年4月25日日本JR福知山线发生悲剧，电车脱轨致107人死亡。 （图／Giloo纪实影音平台提供）
●「高雄好过日」协会／非政府组织，用在地视角谈高雄议题，致力成为民间与政府的对话平台。本文作者为基进党高雄市议员参选人陈信谕、李欣翰。
台铁普悠玛苏澳新马事故届满24小时，在举国同哀之际，由于事故原因尚待调查，虽有部分影片释出并正调查ATP问题（注1），我们仍呼吁大家记得停、看、听三原则，勿任意猜测、转传未确认消息，一切静待正式调查结果。否则甚至会对受害者造成更大创伤。
然而我们可以思考的是，台湾重大铁道意外，过去并无专责独立机构负责调查，相比美国于1967年改组航空安全局业务为独立机关「国家运输安全委员会（NTSB）」，日本也在2001年改组航空事故调查委员会为「航空、铁道事故调查委员会」，再于2008年改为「运输安全委员会」。台湾「国家运输安全调查委员会」预定于今年才提出草案，相形之下已经较慢。
然而，从灾难中学习，从打击中进步，是成熟社会必备的条件。我们今天就要以日本「航空、铁道事故调查委员会」处理的一个案例，来看「组织文化」如何酿成重大意外！
和关东不同，关西的京阪神都会圈，传统上是「私铁王国」，阪神、阪急、南海、近铁、京阪等业者百年来各擅所长，串起了三大都市，并形塑郊区多样的风貌。
在日本国铁民营化后，JR西日本相比JR东日本或东海，竞争压力较重，必须在服务上急起直追。因此公司在「都市网路」内强化新快速服务，民营化后引进的207系、221系等新设计电车，也都是载客量大，加速优异的列车。
发生事故的JR福知山线，原本是大阪联络山阴地方福知山站的中长距离路线，但在新线建立与近郊都市化下，靠近大阪方向变成通勤为主的路线。不过因为在宝冢站后和阪急宝冢线，在伊丹站后和阪急神户线、阪急伊丹线路线类似，也面临和私铁王者阪急的竞争。
福知山线历史已久，存在老旧路线弯道多、月台长度无法扩建等问题。在无法增加列车节数下，JR只能把排点推到极限，将「余裕时分」（用来追回误点的缓冲时间）全废，虽然自动列车停止系统是全线最旧的ATS-SW（注2），但仍将尖峰班次压到两分钟一班。社内对驾驶员误点的处罚也非常严格，对于准点的压力到了难以想像的程度。
甚至在1997年时，JR为了缩短至尼崎的行车耗时，在冢口以南货物站的改建工程中，将曲率半径由原本较缓和的600公尺改建较弯曲的304公尺。终于，悲剧发生了。
福知山线悲剧发生
2005年4月25日，在早上通勤尖峰尾声的9点18分，一列由宝冢驶往同志社前的207系5418M车次快速电车，在冢口以南约1公里高速通过弯道时，前五节车厢以超过100公里时速冲出轨道。
更惨的是，弯道旁紧邻着一栋9层楼公寓大楼，第一节车厢直接冲进大楼停车场，第二节车厢被压扁在外墙上，不锈钢制车厢扭曲变形，车内瞬间成了人间地狱。
搜救虽然马上展开，甚至有许多居民义见勇为的用自家车马上把轻伤者送医，但前两节车厢受损实在太严重，颈椎、内脏压迫致死，甚至四肢切断者不计其数。救援不眠不休持续进行三天后，才在大楼内挖出了23岁驾驶员高见隆二郎的遗体而告终，总计造成107死562人受伤，是JR民营化后迄今最惨烈的事故。
事后调查
事发后，刚成立四年的国土交通省航空与铁道事故调查委员会主导调查，分析行车纪录发现列车严重超速，在上一站以列车极速120公里高速通过后，列车过弯时速高达116公里，远高于70公里的弯道速限。
在我们的印象中，日本专业技术人员一版一眼，严守规范，为什么这位司机会用这样离谱玩命方式驾驶呢？
当时，国铁时代资深司机员大量退休，人力青黄不接，年轻的驾驶员高见隆二郎仅有11个月经验。
根据调查报告所述：事故当天，列车在前一站伊丹站停车时停过头约72公尺，需要「倒退噜」，导致误点1分20秒。JR西日本的内规是，如果司机误点超过1分钟，就要接受一个月的「日勤教育」。内容包含上班时禁止和别人讲话、禁止喝水和上厕所，甚至被学长罚扫厕所等霸凌。
而高见在10个月前，上班三周时，就曾因为停车过头100公尺，而尝到「日勤教育」的苦头。因此高见不但拜托列车长假报过站只有8公尺，同时一路「将车速推至极限以图追回误点的时间」。
因为分心于先前失误，高见看到弯道时，才发现车速过快，出轨4秒前才启动煞车，而且还不是紧急煞车而是普通煞车（因为用紧急煞车要上报，会受处分），这时一切都太迟了，列车就这样以百公里时速一头撞进大楼。
官方报告直接指出，JR西日本对司机的管理是出事可能原因之一，其他如旧式ATS-SW无法自动启动减速，路线设计问题，列车侧面防撞性等都是酿成重大伤亡原因。
事件后处理和对我们的启示
事故后，经过调查和安抚周边居民，福知山线过了一个月多才开始复旧工事，55天才重新通车，期间JR每日损失3000万日圆以上。通车时JR将号志升级为ATS-P系统，并大幅调降沿线速限，也在其他各线全面完备化地上侧速度照查机能，能在进入弯道前未减速时启动紧急列车停止装置（EB）。
JR西日本会长与社长在舆论抨击下引咎辞职，29名干部受处分，除了赔偿遗族外，JR也买下了受创的公寓，拆除至4楼后，改建为纪念馆与慰灵碑。刚刚于今年9月启用。
2011年，日本法院初审裁判JR西日本「日勤教育」不当，须赔偿61位员工精神创伤。虽然不能说问题都被解决，但在公开独立的调查下，JR西日本变态的企业文化被揭开，硬体安全标准快速提升，日本铁道界与民众对于「准点」的无限上纲也有所改变，「安全」被重视的程度终于重于效率。
回到台湾，在一场悲剧发生后，我们能否尽快完成「国家运输安全调查委员会」的制度准备？ 能否让国人有打击假消息和造谣媒体的共识？能否在报告公布后，尽速改善潜在的路线标准、安全防护系统，乃至人员过劳与训练的诸多长期问题？ 这些都是灾难后我们可以反思的，不要让众多的同胞平白牺牲！
注1：ATP（Automatic Train Protection）: 列车自动保护系统，具有全程速度监控之功能，若列车速度超过限速后，由制动装置控制列车停止或减至安全速度。
注2：ATS （Automatic Train Stop）:自动列车停止装置，没有全程速度监控，当列车经过单个信号发射点时，若超速或冒进，紧急制动会将列车停下来。最基本的ATS-S（地上发射器型）是在红灯或超速时，会对列车发出警讯要求停车。进阶的ATS-P（数位制动曲线型），则有多个感测器，会计算一条制动曲线，让列车在任何速度均可及时实行制动，并在红灯前停下。
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