新竹马偕打错针涉隐匿? 院方:原预计5月进行通报作业

▲B肝疫苗(右)与五合一疫苗(左)外观相似。(图/新竹马偕医院提供)

记者洪巧蓝综合报导

新竹马偕医院惊传在今年2月初让4名新生儿打错疫苗,且未依规定即时通报卫生单位,恐怕涉及隐匿。新竹马偕3日发布声明表示,此次是因为药品外观相似、摆放位置相近,且当班护理师未发觉药袋药物有异而发生疏失,原本预计于5月份根本原因分析流程结束后向卫生主管机关通报;院方也已经和新生儿家属进行沟通,会负起最大责任

根据《壹周刊》报导,新竹马偕医院今年2月6日因内部药物管理疏失,将出生第一天应接种B肝疫苗错打为白喉、破伤风、百日咳小儿麻痹以及B型嗜血杆菌5合1疫苗,影响4名婴儿。且院方不但没有主动告知家长,还没有即时通报卫生单位,一直到媒体查证时才坦承、向家属致歉,已经事隔近3个月。

疾管署副署长罗一钧3日受访表示,依照合约规定,医院若发生疫苗接种异常事件,应该在1天之内通报卫生单位,但一直到5月2日媒体刊登之前,卫生单位都没有接获新竹马偕的通报,明显违反规定。

新竹马偕医院3日发布声明指出,本次事件原委为2月6日下午4时,药局处方传送4支B肝疫苗至婴儿室,因为药品外观相似、摆放位置相近,提供成五合一疫苗,当班护理师未发觉药袋内药物有异,为四名新生儿施打疫苗。

事件发生后,院方立即进行院内病安通报,并启动根本原因分析(RCA)流程,根本原因分析小组在2月至4月间进行所有相关人员、主管约谈及场地访视。

相关人员预计在根本原因分析完毕结案后,始得进行卫生主管机关通报,因此本院预计于5月进行通报作业;经与卫生局确认,该作法的确与现行制度不同。但新竹马偕强调,院方完全是以公开态度对待,否则不会进行院内病安通报及根本原因分析(RCA),并进行相关改善措施

新竹马偕表示,发现疫苗注射事件后,小儿感染科依据文献查证与专家咨询评估,由于五合一疫苗属于不活化死菌)疫苗,不会传染疾病,且属于常规施打疫苗,安全性高,所以密集观察四位新生儿,并进行相关健康评估,确认均未产生任何不良反应后出院,现新生儿也均无异常。

院方已与新生儿家属进行沟通,将针对本次疫苗事件负起最大责任与诚意,承诺为新生儿提供必要的医疗追踪观察。而针对此次疏失也提出五项改善方案

1. 疫苗冰箱药盒中文标识加大。2. 加大疫苗透明塑胶袋包装,并进行条码辨识作业。3. 更改外观相似疫苗之摆放位置。4. 强化药局药品覆核机制。5. 对新生儿施打疫苗时,护理人员必须进行条码及影像辨识。

疾管署表示,新竹市卫生局已经要求院方提出检讨报告,且组成专案小组进行调查追究责任,最严重可以取消医院儿童预防接种资格