诈保频传 陆祭首部医保监管条例

居民在福建三明市医疗保障基金中心办理业务。（新华社资料照片）

大陆医保监管填补空白，首部相关条例草案诞生。图为北京骗保杀亲案主犯伏法。（中新社资料照片）

据陆媒「第一财经」估算，2019年大陆医疗保险因诈骗损失约为953.03亿元（人民币，下同），由于缺乏统一监管的法规及机构，诈保造成的损失可能高于全球平均水准的4.57%。为此，9日的国务院常委会通过大陆首部医保监管的行政法规──《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》。

中国社会保障学会近日公布的《中国医疗保障发展报告2020 》显示，国际上的相关研究显示，全球因欺诈和错误造成的医疗保险基金损失占医疗保险基金支出的比例平均为6.19%，若将欺诈和错误造成的损失分别计算，因欺诈导致的医疗保险基金损失占医保基金支出的比例达4.57%。

追回保金成效有限

以此为标准，按照2019年，大陆全国医保总支出20854亿元计算，2019年全大陆医疗保险基金因欺诈而导致的损失高达953.03亿元；并且，由于监管手段、制度建设等方面的原因，大陆医疗保障欺诈的实际损失率更高，造成的医疗保险基金的损失规模也更大。

事实上，大陆国家医保局开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理以来，2019年全年只追回诈保金115.56亿元，与近千亿的实际诈保金额相比，成效有限。

10月，陆媒披露北京市第二中级法院的判例统计，2019年8月至2020年8月，该院审理诈骗医保基金案件35件，被告人47人，犯罪金额达4600多万元，人均涉案金额近100万元。

组织性犯罪难追捕

而据北京二中院发布的典型案例，自2011年至2017年，某社区卫生站法人代表张某、药房负责人王某、会计孙某、护士李某共谋，采用伪造药品入库登记、虚假输入药品数量、虚假挂号等方式骗取医保基金共计3000余万元，诈领金额巨大。

诈领医保还形成组织犯罪的特点。北京二中院刑二庭庭长谭劲松指出，诈领医保涉及药厂、医院、医生、患者、赃款折现多个环节，各环节之间及内部相互勾结，共同骗取医保基金；从案发情况看，仅有3%的案件（1件）是自首，11%的案件（4件）是主管部门发现，而86%的案件（30件）是同案人员举报、交代而得到查处，「一查一串」的现象明显。

医疗诈保多为「组织性犯罪」，而医保监管体系却是各行其是。据北京清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏表示，长期以来，大陆反医疗保险欺诈的立法层次较低，目前惩治医疗保险欺诈行为的依据主要是各层级的政策性文件，具体的监管程式和处罚标准主要依赖于地方政策性文件；由于这些地方性文件立法层次低，缺乏足够的威慑力和约束力，对医疗保险欺诈行为的打击力度有限。