公医时代／DRG：医疗人球的推手？
摘要：DRG作为一项政策工具，映照出台湾医疗预算不足和财务责任转嫁医师的现况，而DRG如果没有好的设计确实问题重重，但既然有在技术面上持续精进的空间，而且是与台湾医疗水平相似的国家的主流政策、学术研究行政资源的重心，是否该把力气花在制度的打磨改善，建构为台湾量身订做的DRG，而非全盘否定，固守即将被世界淘汰的论量计酬。而在DRG以外，我们也需要形成第一线医疗人员的组织力量，才能改变医疗机构将财务转嫁，并且打造更理性讨论总额制度的辩论空间。
卫福部公告3月将全面实施「住院诊断关联群支付制度（Tw-DRGs）」后，立刻引起医界很大反应，有的不认同卫福部态度反复，有人认为「医疗人球」将会增加，造成医病双输，更有人质疑台湾的总医疗支出与同样医疗水准的国家相比已经是「令人称羡」地少了，为何还要继续引进控制支出的「撙节」政策。以下我们将一一讨论。
DRG真的是撙节政策吗？
DRG，全名为诊断关联群（diagnosis-related group），此种支付制度在美国发明之后，跨过大西洋逐渐传入欧洲各国，当今已成欧美各国医院支付制的主流。不过，每一个国家引进的目的各不相同，运作后的结果也并不一致。其实在「总体」医疗支出上，台湾早已有了总额支付制度搭配浮动点值，我们无意在此深入讨论总额支付制度与浮动点值的功过，此处要提的重点是，在引进DRG之后，已协订的总额并不会因此增加或减少，将DRG贴上标签，说是健保署一路走来的「省钱」政策，似乎有些武断。
从「总体」来看，台湾引进DRG的目的是什么呢？先暂且「天真无邪」地从理论上来看，DRG希望能利用财务的诱因，引导医疗服务提供者去发展临床路径、加强管理机制，进而提升医疗照护品质及效率。对于病人而言，减少接受不必要检验和处置、减少住院天数，进而减少急需住院者的等待时间。对于医护而言，借由更有效率的服务提供模式，工作负担下降，改善人力吃紧之现象……可惜现实并非如此。在台湾市场导向的医疗服务体系下，一旦财务的考量介入之后，DRG各式各样的漏洞就无所遁形。其中，最令医界痛心疾首的无非两大问题 : 第一是「人球」─因精算后的医疗成本大于DRG的订价，令困难病人不得收治；第二是「品质」─为了最大化每一个收治病人的利润尽可能节省成本，不幸省到了不该省的检查或处置，而减损医疗品质。
谁的财务考量？ 谁的专业坚持？
我们希望指出这两大问题产生的前提，是医疗服务提供者的财务考量。原本这理论上纯粹是医院经营管理部门的考量，毕竟无论这些DRG订价多少、实际耗用成本又是多少，跟第一线工作的医护都不直接相关─毕竟领的是医院「薪水」，不是健保署给的「支付」─然而在部分医院，当医护领的薪水与它对医院的财务贡献（或伤害）产生连动时（包含奖励或惩罚），每一个医护就俨然成了半个经营管理者，不自觉地、身不由己地内化了经营管理者的财务考量。
所以问题出在哪里？一直以来，我们都使用「医界」这么一个概括性的方式来指涉医疗服务提供者，却忽略了其内部的身分角色的异质性。当第一线的医护人员挞伐DRG粗糙的支付制度让财务考量介入专业自主而残害病人权益时，究竟应该讨论的是健保署、还是指向让我们将财务考量内化于日常工作的经营管理阶层？试想，如果医院的支薪制度能承诺旗下的医护人员，即便遇到的亏钱的个案也不需独自承担亏损的风险，尽管遵循专业伦理做该做的事，我们是否还有「人球」、「品质」问题？只要同一个部门里，赚钱个案的盈余可以用来贴补赔钱个案的亏损；同一家医院里，赚钱部门的盈余可以用来贴补赔钱部门的亏损；而当协订的健保总额支出没有下降，比起以往，DRG并没有制造出额外的财务风险。所以，DRG实际上成为医院的工具，映射出医院将财务责任往一线医护人员身上推的景况，才是我们需要关注的背后结构。
人球怎么办？不过，拒绝讨论一切与合理报酬相关的问题，不仅对「医界」不公平，而且无疑是与现实脱节、与人性悖离。借由改善支付制度的设计，利用健康的财务诱因去引导所欲的行为，让有限的资源达到更好的分配，无疑是医疗体系改革必须且值得关注的议题。的确，人球隐忧有可能发生，尽管各项的转院率、再急诊和再住院率都下降（注一），但在医院财政因素驱使下，加上地区医院的支付加成较少，病况复杂、多重疾病的老年人可能会更常被转诊至大医院，本已明显的人球问题可能会更加严重。
然而真正的解方并不在于停止实施DRG，反而在修正它。DRG制度简单来说就是：一个与支付方式挂钩的临床医疗状况分类。换言之，它既是一套分类系统，也是一套支付的准则。不过，目前社群网论上多数专业医事人员在讨论的主要是后者的准则，此制度更前端的「分类系统」就较少人在讨论了。多数的讨论将DRG「分类系统」视为圭臬，认为无法撼动，但实际上「分类系统」不断在变动，为的是回应和解释现实世界的现象，例如天文学上冥王星是否为九大行星的争议，或者是解决生活实践的需求，像是癌症分期就跟治疗方式和预后有关。
也就是说，当我们将DRG的「分类系统」视为一套知识与技术的时候，就可以将讨论深化为：此「分类系统」是如何订定？「分类系统」如何因应实际情况做校正？临床意见反映的管道及功能是否健全？谁有资格代表各专科来反映实际临床的需要？回到具体的DRG规范，目前主要问题是
一、诊断码不够精细：同样的诊断码，常见到支付上下限差距达5倍、甚至将近10倍。
二、无法反映照顾多重疾病患者的成本差异：如糖尿病患者若并有其他疾病发作，无论是肠胃炎或严重肺炎都是同一种支付范围。
这些都非常需要第一线医疗工作者的第一手回应，以让诊断码制定更精细完整。而在DRG之外，医疗人员若认为支付价格过低、或者被医院转嫁过多的财务责任，该寻求的方式是团结组织、形成够强的力量以和政府及医院协商。最后，我们也需发展完整的出院后照护（如post-acute care、或者更广泛的transitional care）和家庭医师制度，才能在医院效率提升、住院天数缩短的状况下，完成病人的连续性照护，真正提升品质。
总结DRG作为一项政策工具，映照出台湾医疗预算不足和财务责任转嫁医师的现况，而DRG如果没有好的设计确实问题重重，但既然有在技术面上持续精进的空间，而且是与台湾医疗水平相似的国家的主流政策、学术研究行政资源的重心，是否该把力气花在制度的打磨改善，建构为台湾量身订做的DRG，而非全盘否定，固守即将被世界淘汰的论量计酬。而在DRG以外，我们也需要形成第一线医疗人员的组织力量，才能改变医疗机构将财务转嫁，并且打造更理性讨论总额制度的辩论空间。►►►延伸阅读：我者与他者──医疗专业民族主义注一：中央健保署Tw-DRGs懒人包
关于公医时代：
我们是一群关心台湾健康照护体系发展的年轻人，包括第一线的健康照护工作者、学习者、社会学家、公卫学家、媒体工作者。我们不愿只是埋怨、总是干谯，也不甘心蒙住双眼，选择逃避。
所以我们聚首，一起学习、相互对话，也希望邀请更多的朋友，共同为台湾的健康照护体系，「重新找回公共性」。或许解决问题的答案就在其中。
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