民眾買實支實付險要注意了 保險局將進行兩大改革

民众未来要购买实支实付保单时必须注意了，金管会保险局明年将作出两项重要变革。图／本报系资料照片

民众未来要购买实支实付保单时必须注意了，金管会保险局明年将作出重要变革。保险局官员今天对于实支实付改革的规画方向提出两大重点，一是未来民众在保险体系的实支实付所获理赔，将以实际住院医疗等开销支出为限，另外则是将执行新的通报机制，让保险业者更清楚了解保户的实支实付保单张数及核保理赔状况。

保险局副局长蔡火炎说，对于实支实付医疗险的改革方向，将以损害填补原则作为改革原则。他指出，现在的保单并没有「损失分摊」的约定，未来新一代的实支实付商品必须朝上述方向来改变，包括寿险公会给予各公司发行保单所必须依据的「示范条款」，或是商品设计的相关法规，保险局都会找公会一起研议、修改，相关细节也会由产寿险公会一起来讨论，此外，未来保险公司和客户签署的保单契约上，也会清楚约定当保户持有多张保单时，在业者之间损失分摊的部分如何进行。

蔡火炎也说，未来核保通报机制的重点将和现在有所不同，现在业者之间的通报机制，主要和其投保险种有关，亦即是实支实付或日额险的通报，但未来的通报机制，在险种上则会有新、旧的区分，以让业者在核保时过滤恐会出现损害「过度填补」的申请。

至于是否建立「共保机制」？蔡火炎则表示目前并未有此想法，因此对该议题尚无所悉。

此外，尽管保险局目前并未打算变更每人限买3张的现行规定，但在业者理赔核保的方向，未来将出现重大变革，至于上路的时间表会否在上半年？蔡火炎并未言明，但已明确指出希望在保险业之间，落实「损失分摊」机制，亦即，让理赔回归到「损害填补」的原则，同样一笔医疗费用支出，倘若该保户有3张实支实付的保单，那么其有效保单所给予的给付总额，不能超过其当次医疗住院的实际费用支出。

蔡火炎也表示，民众买实支实付保单，有些是因应「损害填补」之不足，但有的因为持有过多的实支实付保单给予理赔，因此反而有「过度填补」问题，因此，保险局才希望未来朝向损害填补方向作改革，等新制度推出之后，保险公司的核保将依照损害填补机制来执行，至于保户可购买的张数，现行每人最多买3张，但保险公司也可有自己的核保标准，将回到各公司核保机制来处理，亦即，即使保户现有的实支实付保单只有2张，想买第3张，保险公司也不见得会核保。

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