网红“代糖”赤藓糖醇安全性塌房，被曝可能增加心脏病风险，真的吗？还能喝0卡小甜水吗？
第398篇原创文章
上一期，小声叨叨阿斯巴甜坏话那篇推文的结尾，有跟大家提到后续会聊聊另一种网红代糖——赤藓糖醇最近的塌房事件。
本文很长很详细，共分5部分，按需自取哈：
赤藓糖醇是谁？为何火？优势何在？
本次塌房事件始末；
针对塌房事件的质疑及缘由；
屋主基于证据，对正反方态度的分析；
我们是否应该远离添加赤藓糖醇的食品？
赤藓糖醇简介
说起赤藓糖醇（erythritol），它这几年可真称得上是代糖界的“顶流”了！从疫情前，某气森林饮料大行其道开始，赤藓糖醇就如一夜春风般席卷了大街小巷。去大商超或小便利店的饮料冰柜溜达一圈，你会发现，至少有一半以上的“无糖甜饮料”都使用了赤藓糖醇作为甜味剂，且价格都不菲。一瓶饮料的钱够吃个煎饼或好几个包子，但相比于煎饼包子，零热卡且冰冰甜甜的诱惑，对于大多数嘴馋又怕胖的朋友们，无疑是不可替代的“养生销魂汤”。压力山大的生活，需要提神醒脑又不会增加负罪感的一切来扫平焦虑。
饮料圈的广告语传递的信息普遍是这样的：赤藓糖醇，天然来源的健康甜味剂，几乎没有热量负担，不会影响血糖波动，也不易制造胃肠不适……买它！
我个人一直对它持观望态度，虽然我自己也会偶尔喝一瓶用它提味的饮料。在我的逻辑观里，任何新生事物都不能急着下论断，而是要交给时间去检验。所以，去年下半年，某平台小编请我帮忙审一篇赤藓糖醇稿子时，我强烈建议他把所有“xxx人群可以放心使用”的结论改为了：特殊人群（比如孕期、哺乳期女性等）需谨慎且节制食用。而对于其他人群，虽然可以食用，但不意味着可以放肆，无论就其长期安全性还是对“甜瘾”的影响。
■赤藓糖醇到底是个什么东西？
以添加剂形式应用于食品的赤藓糖醇，是以葡萄糖为主要原料，利用解脂假丝酵母或丛梗孢酵母或类丝孢酵母经发酵转化为赤藓糖醇，再通过精制等工艺得到的食品添加剂赤藓糖醇晶体产品。
不同于阿斯巴甜这类“非营养性甜味剂”，赤藓糖醇与其它糖醇类甜味剂类似，属于“营养性甜味剂”，即食用后并非完全不提供能量。既然并不是零热卡，为何赤藓糖醇会在各种糖醇中脱颖而出被热捧呢？因为它的4个优势：
赤藓糖醇较其它糖醇类的优势
能量低：仅0.21 kcal/g（是蔗糖热卡的5%），显著低于其它糖醇类甜味剂。木糖醇是2 kcal/g（为等量蔗糖热卡的50%）、麦芽糖醇是2 .1kcal/g；
甜度高：在营养性甜味剂里甜度较高，仅次于木糖醇和麦芽糖醇。赤藓糖醇的甜度相当于等量蔗糖甜度的60~80%，在口腔中可以制造温和的冷却效果，且没有某些甜味剂常见的“回味“；
天然性：广泛存在于天然蔬菜水果（如甜瓜、西瓜、梨、葡萄等）以及发酵食品（如奶酪、酱油等）中，人体耐受性较高，在摄入适量的前提下（一般单次用量不超过 35 克）不容易引发胀气、腹泻、恶心等消化道症状。它的最大非致泻剂量明显高于其它糖醇（以木糖醇为例，是木糖醇的2倍。即：要想引发同样的消化道症状，需要摄入木糖醇2倍以上剂量的赤藓糖醇）；
有助于口腔健康：赤藓糖醇无法被口腔中的细菌利用转化，不会导致龋齿，对儿童及成年人的口腔健康均有益。
同时，它具备了其它糖醇类甜味剂的优势，即代谢途径与胰岛素无关，平均血糖生成指数和胰岛素血症指数分别是0和2，不会引起血糖波动，对有血糖问题或诊断为糖尿病的朋友们较为友好 。
此外， 既往的小规模、短期人体内研究，以及体外实验和动物实验的结果发现，赤藓糖醇有助于延迟胃排空和饥饿感，有助于改善糖尿病患者糖化血红蛋白HbA1c的水平及小血管内皮功能。因而认为赤藓糖醇具有潜在的抗糖尿病和抗肥胖作用，是糖尿病患者的首选代糖 。
基于以上优势，外加上越来越多的非营养性甜味剂被爆料多重健康隐患甚至健康杀伤力，我们也就不难理解为何赤藓糖醇能够在代糖圈脱颖而出、被食品加工业界青睐和众捧了。
■赤藓糖醇的食用安全性如何？
有关其安全性的官方信息：
1999年6月，世界粮农组织（FAO）和世界卫生组织（WHO）设立的食品添加剂专家委员会（JECFA，对食品添加剂进行安全性评估的机构）批准将赤藓糖醇作为食用甜味剂，且无需规定每日可接受摄入量（简称ADI，指一个人一生中每天可以安全食用的这种物质的量）。
1997年，赤藓糖醇获美国FDA安全食品配料GRA认证，在美国含有赤藓糖醇的食品包装上均允许标注“有益于牙齿健康”的标识。
2001年后，美国FDA逐渐批准将赤藓糖醇用于各种食品中，作为甜味剂、稳定剂和增稠剂，如面包店馅料、蛋糕和饼干、冷冻乳制品甜点、布丁、酸奶、口香糖、糖果以及低热量饮料。
2003年，欧洲食品安全局EFSA批准赤藓糖醇作为食品添加剂使用是安全的，几年后容许将赤藓糖醇用于所有食品。
我国国标《GB 2760-2014 食品添加剂使用标准》中，有关赤藓糖醇的使用，并未像对诸如阿斯巴甜、安赛蜜、甜菊糖苷等甜味剂那样，对最大使用量做详细注释。而是简单一句话：“可在各类食品中按生产需要适量使用”。
目前，赤藓糖醇已通过国际食品法典委员会（Codex Alimentarius Commissio, CAC）、美国食品 药品监督管理局（FDA）、欧盟食品科学委员会（Scientific Committee on Food, SCF）、澳大利亚新西兰食品标准局（Food Standards Australia New Zealand, FSANZ）等国际权威组织和多国监管部门的安全性评估，可作为食品添加剂应用于生产中。
看到这里，相信你内心会浮起一个大大的问号：既然权威机构都认为赤藓糖醇是安全可靠的，塌房从何谈起呢？
赤藓糖醇塌房事件
2023年1月19日，权威期刊《自然》子刊《自然-医学》发表了一篇由美国知名医学研究机构克里夫兰医学中心（Cleveland Clinic）负责的研究：
首先，通过跟踪记录1200名有心脏病风险的患者血液中的糖醇类甜味剂的血液浓度，认为糖醇类摄入量较高与主要不良心血管事件（如心肌梗死、卒中、心力衰竭）的风险增加有关。其中，赤藓糖醇尤为明显！
随后，分别通过另两个队列，对美国和欧洲近3000名患者进行了靶向代谢组学分析。在调整了心血管疾病相关危险因素（比如BMI、吸烟、饮食习惯等等）后，相比于血液中赤藓糖醇水平最低的一组，水平最高组的主要不良心血管事件风险增加了121%（欧洲队列）和80%（美国队列），且并无男女性别差异——证实了赤藓糖醇是不良心血管事件的潜在危险因素。
接下来，通过体外试验和动物实验证实：赤藓糖醇会让血小板更容易激活并形成血栓。
最后，研究团队又对8名健康志愿者进行了“摄入赤藓糖醇与血浆赤藓糖醇浓度相关性”的研究。发现，饮用含有30克赤藓糖醇的饮料（相当于一罐市售的赤藓糖醇饮料）30分钟后，8名志愿者的血浆赤藓糖醇水平增加了上千倍，并在此后的2-3天内仍保持大幅度上升！而这个上上浓度已经远远超过可能引起血小板凝血风险增加的阈值。
塌房事件引发的质疑
该研究发布后近1周余，陆续有利益相关方对此提出了质疑，指出该研究有局限性，安抚消费者完全不必恐慌。理由是：
只是前瞻性研究，只涉及相关性，并非因果关系；
研究对象主要来自本身就存在较高心血管风险的中老年人群，并不具备普适性；
8名志愿者试验中，一天30克的赤藓糖醇摄入量，在亚洲人的生活中，很难通过进食含有赤藓糖醇的饼干、咖啡方糖等加工食品吃进这么多。“如果不是单次吃超大量的食品，很难达到研究中的摄入量”。
志愿者试验中，虽然血浆赤藓糖醇水平骤升，但不会长时间持续高位，第二天就会明显下降，并在7天内恢复至正常水平……
甚至有一个天天呐喊生酮饮食的公众号，在引用既往的一些研究结论+对比本篇后，给出一个结论：《自然-医学》这篇研究的整个研究“方法不太靠谱”，不仅忽略了有关赤藓糖醇的一些基础知识（比如“血液中的赤藓糖醇，跟食物中的赤藓糖醇，不是同一回事”，人体本身也能将葡萄糖和果糖代谢为赤藓糖醇）和相反证据，还试图研发一些药物来谋取利益。因此，“得出的结论并不能令人信服”。该公号就差连《自然-医学》一起批斗了……
以上质疑内容，被很多官方大号转载，随处可见。不过呢， 爱心提示一下啊：官方大号经常会“不假思索”地转载一些被非专业小编看上的文章。所以，不能作为评判正反双方观点的依据。
质疑合理吗？
研究本身有bug吗？
我在认真读了原文，也认真检索了有关赤藓糖醇的一些研究和综述后，总体感受是：《自然-医学》的这篇研究总体设计挺严谨，讨论分析也很深入，并不像上面说的那么不堪。更不至于如此小瞧人家《自然》杂志的选稿能力和专业辨别力。
首先，在队列研究中，研究团队已经校正了心血管风险的其它风险因素。而志愿者试验里的30克赤藓糖醇，在我们日常生活里的触达量，要看个体使用情况。市面上常见的以赤藓糖醇为甜味剂的饮料，每100毫升含赤藓糖醇的量从2.5克到3.8克不等，如果一天只喝1听200~300毫升，在目前证据条件下可能不至于恐慌，但如果持续每天饮用两瓶（550毫升一瓶），结果可能会大不相同（事实上，我身边就有每天饮用此类无糖饮料的小伙伴）。
不过，该研究团队在队列研究部分，确实没有对饮食史做详细收集。而血液循环中赤藓糖醇的量确实包括了天然食物来源和通过食品添加剂形式的外源摄入。因此，缺乏了饮食史，确实不能将血液赤藓糖醇直接等同于外源摄入量。但是！研究团队对此有严谨清晰的声明：
赤藓糖醇可以经由戊糖磷酸盐途径内源性产生，代谢物很容易在循环中观察到。我们推测，两个队列中的赤藓糖醇水平都源于外源性摄入和内源性生产的组合。
——瞧，人家并没有断言血液赤藓糖醇的量都是经由代糖形式摄入。
同时，研究团队承认自己的研究存在一些局限性。例如：只能显示关联性，而不是因果关系——未建模的混杂因素（比如饮食）可能直接或间接影响结局。再例如：血管疾病和血栓形成是多因子表型。因此，在临床前模型中，循环赤藓糖醇水平与CVD事件发生风险和血栓形成增强的关联可能涉及血小板反应性以外的因素。
也正因深知局限性的存在，研究团队才设计了体外实验和动物实验来验证：赤藓糖醇会让血小板更容易激活并形成血栓。然后再通过8名志愿者的干预试验，来验证外源摄入赤藓糖醇以后，血液循环中赤藓糖醇的量会发生怎样的改变。以此来提醒大家，额外大量连续摄入赤藓糖醇，是有可能增加血栓形成风险的（但依旧没有给出因果关系的定论）。尤其是：喜欢使用代糖的人常常是未来发生心血管疾病不良事件的高危对象，比如诊断了糖尿病、肥胖，有心血管疾病史和肾功能受损的患者。
以上，句句都很客观公道啊！既没有断言也没有妄议啊！研究团队只是提出一种可能性和警告。至于这个可能性是否可以定论为因果关系，还是需要更多高质量人类研究来探讨证实的。
所以，对待本次研究的结论和外界质疑声，我们还是应该持更加客观理性的态度。
虽然既往的言论几乎是一边倒地称赞赤藓糖醇的“利多弊少”。但是，支持赤藓糖醇作为“有益膳食成分”的长期对照临床试验几乎完全缺乏——这一点，在很多针对赤藓糖醇的试验和综述中都有提及。目前有关对糖代谢和肥胖的“有利效应”都是来自于样本量小且时间非常短的实验，证据强度不高。而动物实验的结果，既有支持赤藓糖醇有利于血糖和体重控制的，也有结论完全相反的……
再者，对于有心血管疾病风险、或者已经诊断有心血管疾病的患者，他们血液循环中赤藓糖醇的水平，到底是因为葡萄糖/果糖摄入量太多，导致内源性赤藓糖醇生成量增加，还是因为患者发生了代谢损伤，使得戊糖磷酸盐途径失调，从而导致内源性赤藓糖醇的生成量异常——这些，目前都没有定论。都有待更多高质量研究。
简而言之一句话，就是：赤藓糖醇对我们真的就有百利而无一害吗？真抱歉，目前还不能定论！
至于未来会不会有更多的问题被发现，以及是否更少的量（比如15克甚至10克/天）就能引发某些健康担忧，更不可知。
赤藓糖醇代糖饮料还能不能喝？
我个人的答案是：
可喝、适量地喝、有选择地喝
正如这篇研究的作者总结的那样，虽然发现赤藓糖醇的持续摄入与主要心血管不良事件的发生风险相关、并促成了血栓形成。但后续需要更多的研究来确认“因果关系”。同时需要对各种甜味剂的安全性展开更多的研究，以确保我们吃进肚的东西不会是催生心血管疾病的隐患，特别是对于心血管疾病高危人群。
因此，对于已经有心血管疾病风险、或者已经诊断了心血管疾病的朋友们，你们在饮用这类含有赤藓糖醇的饮料时，尽可能避免“大量”和“连续”这两条的同时发生。例如，如果今天想喝，能选择200-300毫升容量的，就不选择550-600毫升容量的。
而对于没有心血管疾病风险，也没有家族史的朋友们，你们或许可以在单次饮用量和饮用频率上适当放宽一些。但是，依旧需要抱着相对谨慎的态度，避免又大量又持续。毕竟，对于自己有没有心血管疾病风险，其实很多人自己是不知道的。不然现在年纪轻轻就猝死的不会那么多。
除此之外，我们需要牢记几件事：
无糖饮料、以及使用零卡代糖调味的“无糖食品”，不能减肥。它只是帮助我们控制了来自这一瓶液体的能量摄入，而不是来自我们吃喝进肚的所有食品的能量。更何况，一部分使用代糖作为甜味剂的食品饮料，本身可能就是高碳水化合物和/或高脂肪的。使用代糖并不能从根本上扭转它们自身能量炸弹的现实。
低热卡/或零热卡甜味剂，不是添加糖的完美解决方案。随着人类对代糖使用量和年限的增加，相关研究不断增加。代糖也被曝出越来越多令人类震惊的健康隐患/伤害。虽然它们或许各有优劣势，正如添加糖也有自己的优劣势一样，但终究无法帮助人类实现“甜味自由”。且，一部分代糖甚至会加剧人类的“甜瘾”，让人类更加欲罢不能，让人类大脑对甜味越来越上瘾而诱使我们进食更多的高碳水高脂肪高热量食品，来满足大脑对阈值不断升高的快感的需求。从而，让我们越来越胖。如果使用代糖导致我们对食品更加不节制，那就只能是个BE（忧伤的结局）。
无糖饮料，不应该成为生活中的主要“补液”途径。清水，是大自然赋予人类和所有生物的最宝贵的液体，我们应该珍惜和善用。当然，在个体耐受前提下，适量的清茶、咖啡、花草茶等，也都可以作为怡情的补充。
时间是检验真理的唯一标准。对于所有当下的“网红”或“顶流”食物、食品、营养素、补充剂……相信未来会给我们展示出更好的答案。
—— 全文终 ——
（文中用图来自网络）
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遂谦碎碎念
断章取义，是个挺可怕的事儿
小屋主人简介
刘遂谦：澳洲DAA认证注册执业营养师（APD），中国营养学会认证注册营养师，澳洲DAA及中国营养学会会员，悉尼大学临床营养学硕士研究生（MND），同时持有美国波士顿大学医学院儿科营养研究生课程证书，临床营养师，科普工作者，中国健康促进基金会关爱孕产妇健康公益活动专家团成员，北京健康管理协会营养管理专家委员会委员，中国营养保健食品协会婴幼儿辅食专业委员会专家委员。《Krause营养诊疗学》等译著的翻译委员，众多杂志及媒体营养专栏作者，曾主编过五套母婴类图书，著有《宝宝喂养7堂课 告别焦虑从食育开始》一书。十年面对临床老幼孕产病患，认定未病防治和心理支持，是医者帮助和疗愈的方向——科普之路，我们一起努力。
个人微信公众号平台：Liu_suiqian
参考文献：
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World Health Organization-International Programme on Chemical Safety Safety Evaluation of Certain Food Additives and Contaminants—WHO Food Additive Series: 44. 2000.
https://www.cfsanappsexternal.fda.gov
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科信食品与健康信息交流中心、中国疾病与预防控制中心营养与健康所、中华预防医学会食品卫生分会、中华预防医学会健康传播分会. 食品甜味剂科学共识（2022）.
GB 2760-2014 食品安全国家标准 食品添加剂使用标准，https://sppt.cfsa.net.cn:8086/db?type=2&guid=E13798C0-F243-4ACB-B541-C4E543349BE5
https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/high-intensity-sweeteners
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