薛承泰／老人對健保的貢獻最少嗎？

薛承泰

最近有立委关心全民健保的财务问题并举行公听会，会中有学者发言「最花健保费费用的老年人，在健保的贡献反而最小。」并建议健保财源结构应增加资本利得的征收。有类似想法者并不少，乃基于使用者付费的一种公平认知，特别是很少生病就医者，看着每个月缴健保费给别人用，很不是滋味！

然而健保作为一种社会保险，还具有世代互助、以及社会性与个人生涯的财富移转之意义。「世代互助」是指以当前缴费人口来协助需要用到医疗资源的人口；虽然缴费者与使用者是相互交叠的，现实上，老人使用医疗资源较多，并随着高龄化，这个现象也就愈趋明显。如果政府无法透过税收来挹注，也只好调涨保费来维持财务平衡，这就是当前政策走向。

「社会性移转」是指，因健保费按工作所得来扣缴，所得高者缴得较多，所得低就缴得少。至于低收入户以及七十岁以上中低收入户人口，由中央来埋单，而各地方政府对于六十五岁以上人口也有程度不一的补助；总之，有将近一成的老人不必缴保费，其余老人则是或多或少得到补贴。

至于「个人生涯的移转」是指，当前不少老人从卅年前健保开办即开始缴保费，年轻时少看病，现在年纪大了难免有些问题，看诊就多了；从个人角度而言，这并没有不公平，只是将过去所缴的保费移转到未来使用，怎可以说对缴保的贡献最小呢？要论对健保的贡献，不就是一个人到目前为止所缴的保费吗？

以现在的科技要算出每个人对健保的贡献并不难，只需根据缴费纪录，并将过去的币值转换成当下币值即可，简言之，就是建立「个人帐户制」。每次看诊时就从帐户中扣除费用，当帐户归零时，之后看诊就须提高自负额，这才真正符合使用者付费的公平！

由于当前健保缴费制度是没工作者来依附有工作者，而以一般受雇者而言，健保投保金额等级共有五十个等级，最低为二七四七○元，最高为二一九五○○元；前者每月缴二二二元，后者则达一七七○元，是前者的八倍。如果家里只有一个人工作，配偶以及两个小孩需要依附，一年下来，前者一家共缴二○四四八元，后者则高达一六三三九二元，遑论具有雇主身分者！这样的差距，会促使某些人假就业挂人头，一年下来即可少缴约十万元保费，而所获得的保障是一样的。

至于老人或退休人员，因没有薪资所得，按规定必须依附有工作且在国内的子女。当然，过去帮子女缴保费，退休后让子女缴，这没有什么不对；可是在低生育趋势下，许多老人只有一位子女来担负，看到子女负担加重，总是不舍。

其实，政府只要开放让老人选择自缴（在区公所投保）或依附子女。区公所投保每月缴八二六元，相当于第十六级距，对健保收入影响甚小，但可能减少家庭纠纷与年轻人负担，说不定因减轻经济压力而有助于婚育！

最后，笔者建议健保费的缴交方式，若能制定一个基本费，全民都必须缴交（例如每月二百元），然后略降费率（现行五点一七％）按薪资扣缴所得人，无所得家人可选择依附所得人或以地区人口在区公所投保。同时健保局可考虑建立投保人个人帐户，在帐户为赤字时提升自付额，既可抑制资源浪费也可反映公平性。（作者为台大退休教授）