健保新制 医生不能说的秘密
文／今周刊
你可能知道，二代健保将从你的薪水和利息挤出补充保费，但你应该不知道，更严重的是你看病的品质也正逐渐下滑。一个源自健保局两年前导入的DRGs支付制度，正让你在医院的检查项目不知不觉减少，甚至沦为医院拒医的「人球」。医生无奈而说不出口的秘密，他们想说的是─你只能靠自己。
「在DRGs支付制度下，你要有比较好的品质，你要病得有尊严，未来，你自己要负担的额度一定会越来越多。
现在民众求偿意识高涨，完全不容许我们误诊，为了不误诊，我们只能做更多的检查去确认病情；但在DRGs支付制度费用管控下，未来只针对该次入院主要病情做检查，减少医疗资源浪费。这听起来很合理，只是对我们来说，为了减少被告的机率，降低病人看诊的品质是必然的趋势。
疾病的判断与处理是很复杂的。为了不误诊，只能做更精密的检查，但这绝对超过DRGs支付制度给这个疾病的预算上限。超过的成本医院必须吸收，如果我手上多数病人在医治后都超过预算，医院会来检讨我的绩效，未来有复杂症状的病人来看诊，我到底该不该收？
再者，DRGs支付制度下，一项费用只医主要疾病，如果一次要看两种需要开刀、住院的病症，为了不让医院赔钱，我只能医好一个病后，想理由请他出院，接着再住院一次。
在住院天数上，DRGs支付制度也有规定，要尽量让病人手术后三至五天内出院，在DRGs制度下，对病人的给付是固定的，病人如果住院超过DRGs制度规定的天数，医院就有可能赔钱，我们只好想尽办法让病人快点出院。
我不能说DRGs支付制度完全不好，但它确实存在许多隐忧，尤其对一些有复杂病症或者是老人来说，相对会受到比较大的影响。如果你想要维持与过去一样的医疗品质，甚至更好，未来必须从自己口袋掏比较多钱。
也有人问我：为什么不开口叫病人自费呢？我很想，但我开不了口。病人或许当下同意，但在出院后，他可能会到健保局告我，说医生怂恿他自费看诊。」
未来，在DRGs支付制度影响下，想要有更好的医疗品质，自费比率及额度会变得比现在多，除非你的口袋够深能够因应，否则就该把生病的风险转嫁给医疗险。
看到这里，相信你心中一定画起大问号，到底DRGs支付制度是什么？未来，我也会受到这个制度的影响吗？我该怎样因应？
两年前导入多数病人仍不清楚什么是DRGs
DRGs支付制度的完整中文名称是「诊断关联群」，是一种新的健保支付制度，早在二○一○年，已经有部分疾病纳入DRGs支付制度规范下，例如妇科、骨科、耳鼻喉科等，只要住院、开刀都会受影响。但因为它控制的是医院的费用，病人根本不会知道自己正受这制度影响，甚至已经实行两年多了，还有许多民众搞不清什么是DRGs。
曾在外商寿险公司担任寿险顾问的王小姐，去年因为胆结石，进行了一次胆囊切除手术；手术后，医生告知她的家人，胆管似乎有发炎现象，必须要观察一阵子，但住院三天后，还有黄疸症状的她，在医生的说服下出院了。「我的伤口部位就是隐隐作痛，那种痛不是伤口的痛，而是有个地方不对劲；但医生只不断强调是一般伤口的痛，要我放轻松回家休息。」王小姐说。
术后回家，疼痛却让王小姐无法入睡，终于在第三天再度到医院挂急诊。「这次我学聪明了，我直接告诉医生请一次把我医好，不管多少钱我都可以自费。」而这次她住了九天的医院，终于把问题解决。
因为身在保险业，王小姐对DRGs支付制度所造成的影响并不陌生，但她也只能猜测，是不是受到DRGs一次只看一种病的预算控制，让她必须受两次苦？而肝胆肠的部分，还是在第三阶段才会导入，难道医院早一步执行了？这个问题，恐怕没有医护人员敢诚实说出答案。
※注：本文摘自9月19日出刊之822期《今周刊》封面故事，全系列包含「医生说不出口的秘密」、「四大族群应具备的医疗险渐进规画」、「看懂癌症、重大疾病险的关键七问」、「一次搞懂医疗保险用语」共四篇。()尊重智慧财产权，如需转载请注明资料来源：今周刊822期，谢谢！