开卷书摘》三箭齐发化解危机 让无医乡在台湾绝迹

地处偏远的高雄桃源区，下雨就容易道路中断，病人下山难，医生上山看诊也难。(图／远见提供)

偏乡医疗不平权是老问题，但除了想方设法派驻医生外，还需要配合科技手段与改革制度，才能留得住人才。并透过导入企业ESG和大学USR模式，集结众人之力，让医疗照护永续长青。

2030年的无医乡，是个什么样的世界？

6G使网路讯号无远弗届，任一科别皆可在深山离岛远距看诊。Level 5的自驾车载着照护人员，送药到每一户深山陡坡处的人家。医生远端操控机器人进行手术，偏乡也能开刀。公费医师不再稀缺。数位诊所设立在好山好水之间，达到「全国健康覆盖」。

让台湾再也没有无医乡和壹医乡的存在，以上这些美好的设想如果可行，必须从此刻起，就拟定计划付诸行动。

镜头来到南台湾，清晨6点15分，天刚亮，南台湾医学重镇、高医副院长戴嘉言开着自己的车赶赴山地乡桃源区，这一天，轮到他上山看诊，全程得开两个半小时的车，透早出门，才赶得上桃源区卫生所9点第一诊。

内心祈祷着，盘山公路上别遇到落石，发夹弯急转时，不要再像上次一样开进水沟里。

25年来，不知道有多少次跋涉这条原乡路，除了戴嘉言，几乎所有高医医师皆轮值过上山看诊的工作。

一般头疼脑热外，戴嘉言与高医团队专门锁定原住民部落好发的C型肝炎，全力攻克。历经多年的努力，桃源区在2019年成为全台第一个C肝「微根除」的首区，筛检率达99％、治疗率95％，医界无不竖起大拇指称赞。

肝病是台湾人国病，但不是没药医，药物费用约20万元，吃三个月即可，且由健保全额给付。然而，困扰戴嘉言和桃源区卫生所的是，如何在一座座村寨中找到这些C肝病人，并劝导他们按时服药？

全区地毯式造册，详列每个筛检出C肝的人，由卫生所「紧迫盯人」吃药，是当年唯一能拿出来的、接地气又有效的办法。深入偏乡行医多年的高医，后来才又琢磨出一个省力的绝佳手段—科技。

策略1〉导入科技 精准定位，配合一站式生理量测机

高医原住民健康照护中心主任欧灿腾，拿着医院开发的手机App介绍，借由内建的GIS图资系统：「卫生所人员走到这区域，手机一看，患者列表清清楚楚，就知道哪些人已经筛检过，哪些人有C肝，哪些人治疗过。更妙的是，连病人距离卫生所人员多少公尺都标出来了。」

这项科技的突破，正在于精准找人。桃源区面积929平方公里，比升格直辖市之前的高雄市还大八倍，卫生所人员出车在广袤的山区巡医时，十分费力，还常扑空。如今能精准定位病人所在的家户位置，减少了搜寻的时间，也提升提醒吃药的效率。

走出诊间、科技上身的高医群医，可不只这项精准找病人的发明，在经费1000万的「健康福祉科技整合照护计划」四年专案里，邀请资通讯大厂纬创、英业达等协作，开发出针对偏乡缺医的「十种武器」。

造型如苹果产品、充满高级感的生理量测套组，体温血压之外，还能兼顾尿酸、胆固醇、心电图的量测。另一支长得像对讲机的传输仪，只要五分钟，就能测出血液中的糖化血色素，以往，做这些检测，通常要花掉一上午。

一站式生理量测机配有人脸辨识模组，因为原住民出门不爱带健保卡，但总会「带脸」，坐在这台机器前，立刻就知道谁来看病，连过往病历也一并串连。

其他还有针对偏乡小朋友的儿童早疗，串接疾管署的NIS系统，可自动推播预防注射的排程，以及智慧蓝牙手环、健康存折资讯整合、虚拟健保卡、E化加护健康调查等，琳瑯满目。

「偏乡医疗，从此进入了另外一个新阶段，」高雄医学大学附设中和纪念医院院长钟饮文微笑说。

上一阶段，是高医自2001年起，陆续接下高雄市桃源、茂林、那玛夏和南回线24小时的IDS偏乡医疗服务，各科别主治医师接力上山，以「人海战术」，让偏乡医疗服务不中断。新的阶段，指的是新增了智慧医疗，成为健康福祉科技整合照护计划的示范场域。

钟饮文指出，智慧医疗不是只有医生的医疗行为，还必须整合卫生行政、户政系统与社会福利系统，各自独立的端点，要串接成一个连线沟通的平台，其实并不容易。

「计划非常庞大，」钟饮文说，四年前，一共有四个医疗机构承接这类原乡e护系统，撑到现在还在执行的，只剩高医和花莲慈济：「我们始终坚持，哪里有医疗需要，高医就往哪里去。」

在科技助力外，偏乡医疗也要有服务创新，台大医院云林分院副院长马惠明，有着特别不一样的作法。

马惠明对偏乡医疗的定义与众不同，一者，固然是传统认知的山地离岛，二来，应该涵括都市中那些「行的难民」，比如居住在疗养院里卧床，来不了医院的人，也同样就医困难，是都市里的「隐形偏乡」。

尤其是机构中，常见某种皮肤十分脆弱，只要换张床就会破皮的失能人士，治疗期长达一年以上才能复原。针对这类慢性困难伤口病患，台大医院云林分院的整形外科医生不够，解决之道便是结合远距医疗与智慧分析的科技工具，成功转化棘手的状况。

身兼该院远距医疗中心主任的马惠明介绍，伤口照护师每周携带清创器械和一台智慧伤口分析的平板电脑到长照中心，为病患清创，当遇到复杂的动作需要指导时，平板上外挂特殊的3D镜头，可以自动计算伤口的长宽深、面积体积与组织型态比例，立刻透过远距通讯，传输伤口影像给远端的整形外科医师，即时双向沟通指导，让就医再也不困难。

云林人看病不至于要上山下海，但由于是本岛县市中家户所得最低的县，逐利的大医院不会开在这里，导致很多专科缺少在地医师。以小儿科为例，医生数只有全国的1∕3，小儿心脏科医生更是0位，替未来主人翁做心脏病筛检的人手极缺。

于是，马惠明大胆构思一个服务创新的解决方案，因为医生不够，便先在学校请校方护理师用电子听筒收集学童的心音跟心电图，然后把数位音档传送到云端，接着在网路上招募志愿上云聆听的医师，在各自家中远距帮忙判读。马惠明打趣为「群众外包」。

这个先导计划总计做了1000名国中小高中生，迄今已找到百来名听起来「怪怪的」的学童，后续再做心脏超音波追踪，的确就诊断出60余位心脏病学童，及早发现，展开治疗。

「我们要让找不到医疗服务的人，能随时获取医疗服务，」马惠明说，透过服务创新和系统整合，借由远距医疗，其实可以增进在地的服务能力，解决就医困难的部分问题。

策略2〉改变制度 搭配薪资保障，让公医留在偏乡

减缓医疗资源M型化的现象，除了科技手段之外，政府体系、医疗制度、法规条例，能帮上什么忙？

「要让在地人在偏乡待得住，也要让医师在偏乡待得住，」卫生福利部医事司司长刘越萍说，这两个条件都要满足，才能解决偏乡缺医。

因为目前分配各卫生所的医师数，是按各乡镇市区的人口数依比例配置，不可能为了偏远地区另辟一套增派医生的规则，「除非改变架构，」刘越萍说。

因此，2021年，政府针对偏乡医疗所做的最重要政策，便是公费生医师制度的改变。

从2021年入学的学生开始，清华、中兴、中山等大学获准申设学士后医学系，三校合计每年新增120名公费医学系毕业生，以补充偏乡离岛医疗人力。

公费生毕业后，经过住院医师培训，展开下乡服务偿还公费。服务年限，也从原本的六年延长至十年。

公费生的服务时间延长，并搭配薪资保障的配套，以避免公医沦为同工不同酬的「医奴」，一还完公费立马走人，导致卫生所医生流动率高。

刘越萍透露，这次改革最重要的，还有提供医学中心的训练给公费医师学习，不因身在偏乡而无法持续进修医术：「这是让医师安心留下来的第一步。」

第二步，是建立偏乡医师的支援系统（supporting system），给公医信心。刘越萍举例，假使上门看诊的病人，恰好不是偏乡医师的专长怎么办？作法是转介其他医院。过去转诊是靠偏乡医师的人脉，如今卫福部提倡「区域联防」，转诊直接安排绿色通道，照会大医院的医师接手，做为公医的后盾。

策略3〉ESG结合USR 让医疗照护永续，创造就业

不过，如果只靠公部门，再怎么改革，恐怕也不太可能调派更多的医生到无医乡。此刻，反而适合导入企业ESG和大学USR模式，集结社会企业、大学及当地民众的力量，才能使偏乡弱势族群的医疗照护永续长青，甚至进一步为人口外流的偏乡创造就业机会。

举例来说，自2018年起，长荣大学社工系便开始到台南市龙崎区，展开银发长者的访视及服务。有着世界级地景「月世界」的龙崎，没有任何诊所医院，小小的卫生所便是最高治疗单位。

「恶地护老在龙崎—青银共好Age Long」计划主持人、长荣大学社工系主任郑佩芬，长期带领学生进入独居长者的家里进行关怀，评估若需要医疗专业的介入，便协助联系卫生所或公所，同时也请职能治疗师一起，开立运动处方，让学生陪着长者做运动，促进长者健康。即便是新冠疫情三级警戒期间，学生无法上山，也因应改为聘雇专任工作人员，带着平板电脑到长者家中，继续跟学生远端互动。

「将医疗服务输送到偏乡，必须用其他模式来解决，」刘越萍下了一个结论，所谓的其他模式，大学USR之外，也可以是社会企业，政府会鼓励协助。

总体而言，解决偏乡医疗不平权的老问题，除了科技手段与服务创新，还需要更多年轻有为的「史怀哲们」愿意投入，以及让医师在偏乡待得住的体制改革，加上社会参与。

本文作者：邱莉燕

(本文摘自《远见杂志12月号426期》)

《远见杂志12月号426期》