实习护士多输了27倍吗啡 癌末女病患5小时后身亡
▲崔俊明指出,处理吗啡等高警觉性的药物时必须小心。(图/翻摄自成报)
一名香港北区医院的实习护士日前为女病患调校吗啡剂量时,误将每小时3.3毫升的量(相当于1毫克的吗啡)提升至83毫升(28毫克的吗啡),让她1小时内多输入了27倍的吗啡。病人也在事发后5小时不幸离世。
据《成报》报导,这名女病人患有黑色素瘤末期,因为腹痛18日到雅丽氏何妙龄那打素医院求诊,同日转送北区医院外科病房,因病人肠脏有穿破及渗漏的情况,入院时病情已十分危急,家人便同意让她接受纾缓治疗。
北区医院发言人表示,「病人入住外科病房后,医生安排病人输注点滴,为她提供水分及基本营养,由于当事人出现剧痛,医生于当日上午11时45分开始,再为病人处方每小时3.3毫升,相当于1毫克吗啡含量的混合液,为病人止痛。病房护士下午2时发现点滴已经用完,遂安排一名护士学生协助更换。」
他还提到,「那名护士学生将新的混合液挂上点滴架后,在调校输注剂量时,误将置于旁边吗啡的剂量调校至每小时83毫升,1小时仪器发出提示声后才发现错误。事发后病人血压仍然偏低,但并无进一步下降,呼吸为每分钟13次,血氧饱和度则一直维持95%以上的正常水平。」
病房护士立即通知主治医生及家属,并密切留意病人的情况。院方亦安排接见家属,解释事件并致歉,不过病人还是在事发后5小时不幸离世。香港医院药剂师学会会长崔俊明表示,癌症末期的病患最多1小时可输入30毫克的吗啡,因此28毫克并不算超标,病人的心跳及呼吸指数亦于事发后正常,估计不受吗啡剂量影响。不过,他认为这次事件明显是人为过失,吗啡属高警觉性药物,应由护士指导下使用,至于病人的死因还有待调查。
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