误拿尿液注射肝硬化病患...10天后亡 花莲慈济:血液未感染
花莲慈济医院传出医疗疏失,一名护理师误将病患尿液当成生理食盐水,混入白蛋白后打入另一名肝硬化病患体内,病患10多天后过世,引起家属不满。花莲慈济医院今(17)日承认疏失,表示病人入院已命危,护理师发现问题随即通报,且未造成感染,病患也如医师预期往生,但家属却提出精神赔偿及维护医院名誉数百万元赔偿,院方同意遵循司法程序,经第三方鉴定厘清因果关系。
根据《中国时报》报导,家属表示父亲长期有肝硬化问题,回诊时医师认为父亲肝指数偏高,因而住院观察,并在当晚注射白蛋白,结果10天后就过世。
花莲慈济在声明中提到,本件病人为C型肝炎合并酒精性肝硬化病人,经年于本院就医,本次入院时呈现急性肝衰竭,当时胆红素已飙高14以上(正常值小于1.2),代表肝细胞已大量坏死。主治医师曾告知家属,病人病情极为严重,而且有严重腹水,已呈现病危状态,希望家属有心理准备。本护理事件发生于小夜班,病人于静脉输注白蛋白后,因注射点滴管路阻塞,护理人员误以为置于护理车注射针筒内为生理食盐水,欲使用于通畅管路时,因阻力甚大,无法顺利推入,同时间另一护理人员察觉,该针筒系其误放于护理车上之检体,立即进行反抽后,拔除及置换点滴管路。
2护理人员随即通报值班主治医师,进行两套血液培养,接着给予预防性抗生素,次日凌晨于系统填写异常通报单。主治医师亦电询感染科医师,处置无误。
▲误拿尿液注射肝硬化病患...10天后亡,花莲慈济:血液未感染。(图/示意图/达志影像)
护理部随即启动调查程序,以便向家属详细说明可能之影响。惟培养结果出来前,家属先于其他管道获悉此事,本院院长室主管在得知后即刻介入了解,并与护理部主管向家属如实说明原委并诚恳致歉,主动吸收全部医疗及看护费用,亦愿与家属协调进行后续慰问性补偿。此期间,多项检体化验结果显示正常,且白血球6000多降至4000多,血液培养一周后完全未长菌,后续追踪病人并未因此感染,相关检验资料均登载于病历中。惟病人数日后因末期疾病如医师预期往生,家属遂提出精神赔偿及维护医院名誉数百万元赔偿;本院除再次致歉,亦请教法律顾问,提出合理之慰问性补偿,惜不为家属接受,表示会循司法程序处理。本院只得尊重,同意经由第三方鉴定,厘清因果关系。本院认为本事件不应归咎第一线辛勤的护理人员,除关怀护理人员的心理状况,本院护理部已进行系统性原因分析并完成改善,致力保障病人安全。