洗肾接错管误取漂白水　成医：及早发现未生憾事

▲国家医学中心之台南成大医院，传出洗肾接错管事件，而且接的还是漂白水，成大医院5日对此事表示遗憾与抱歉。（图／记者林悦摄）

记者林悦／南市报导

国家医学中心台南成大医院传出洗肾接错管事件，而且接的还是漂白水，成大医院5日晚上发出声明，对此事表示遗憾与抱歉，幸好有血液透析机保护机制，药水浓度不正确即会自动停机，透析人员亦马上发现异常，漂白水也确定并未进入病人体内，相关检验也正常，目前续追踪中。

台南成大医院传出于今年5月中旬，发生洗肾室人员把漂白水误当透析药水事件，该院清洁人员将把漂白水装入透析药空瓶，也没有撕下标签，让成大洗肾透析中心一名护理师要帮病患洗肾时，不慎误拿装有漂白水的透析药水桶，接管注入血液透析机内，所幸机器有药水浓度自我检测系统，机器发出警示声，护理师关闭机器，检查之后才发现所拿透析药水桶内，装的是漂白水。成大医院5日晚上7时30分发出声明稿指出，成院透析中心发生误取漂白水一事，成大医院表示遗憾与抱歉。所幸，因为透析机保护机制，如果药水浓度不正确会自动停机，透析人员亦马上发现异常，漂白水也确定并未进入病人体内。当场紧急抽血送验，相关检验结果亦都正常，并持续追踪病人的状况中。针对此事件，成大医院进行检讨改善，修改相关标准作业流程，并加强督导人员落实执行。

▲血液透析机（右一）在为病患 洗肾时，需接透析药水，一旦接错管或注入错误的药水，将危及病患安全。（图／记者林悦翻摄）

台南市卫生局副局长黄文正指出，卫生局并未接获成大医院相关通报，虽然成大医院表示有洗肾机械有安全保护机制，漂白水未进入人体，造成病患健康受到影响，但卫生局将深入调查，依现行医疗相关法规，成大医院是否有规定必须向台南市卫生局通报医疗事故，如果法规有规定必须通报而未通报，即应依法查处，卫生局稽查人员将于6日前往成大医院调查了解。