用血的教训拉起防护网
（赵双杰摄）
太鲁阁号408车次出轨是台铁历年来伤亡最严重的事故，负责边坡防护工程的工地主任李义祥，已被确认是违法担任工地主任一职，台铁确实有行政疏失。付出这么多条人命的代价，台铁的交通安全管理必须深刻检讨，否则即使交通部长、台铁局长换人都没有用。
107年普悠玛事故发生后，108年立法院通过《国家运输安全调查委员会组织法》，将飞安会改制为运安会，但现在却发生了更严重的太鲁阁号事件，显然政府近2年来在交通安全改善政策上并无多大绩效。运安会109年10月19日发布普悠玛事故补强报告的改善策略有无落实执行，台铁和交通部必须有所交代。
根据台铁109年的统计，一般行车事故共58件，行车异常事件共572件，显示台铁在行车安全上不仅常发生大大小小的事故，且是持续地发生。
英国Dr.Reason曾提出灾难控制与风险管理的重要理论「瑞士起司理论」，指起司（灾难）在发酵过程当中很自然地会产生小孔洞，如果把许多片起司重叠在一起，正常情况下，每片起司的空洞位置不同光线透不过，但是在极小的机会下，每片的孔洞可能刚好连成一直线，就让光线直透过去而造成灾难的发生。每一片起司就是不同阶层对于风险管控的手段，只要当时任何一个环节有改善或有效处置，孔洞被遮盖了，事故也就不会发生。
现阶段太鲁阁号事故调查仍在进行中，但从源头开始检讨，太鲁阁号出轨意外应是由一连串事故链造成的，显示台铁企业组织的文化，从高层到基层都没有把安全作为最高指导原则。
此次事故也凸显台铁与施工厂商的安全意识、风险认知不足，安全管理制度松散，否则怎么可能监造单位、专案管理单位及台铁花莲工务段三个单位都没发现李义祥根本不能担任工地主任？再说，台铁在做边坡整治的工程，但假期间工程车为何停在斜坡？厂商施工计划的执行过程是否符合第一层SOP程序？台铁有无核准厂商施工交通维持计划书？台铁相关人员有无在现场， 是否符合第二层督工SOP程序？这些疑点都必须向社会说明清楚。事故调查结果若不能透明，如何对得起死者及其家属？
笔者建议政府应从台铁内部的行政伦理开始检讨，重新塑造「安全第一」的企业文化，建立「维护安全是台铁及铁路运输业者全体工作人员的责任愿景」，并编列足够的经费，使用科技设备加强风险管理，审慎检讨每一个环节的风险管理及督导机制，除了由上而下，也应增加横向联系及由下而上的管道，全面拉起安全防护网。