美国直击》纽约疫情严重崩坏 台湾要做最坏的打算
我在纽约市的公立医院担任内科住院医师即将完训，七月开始会做美国感染科次专训练。
目前纽约灾情惨重，我所在医院确诊加疑似病人就超过100人，我这段时间都在顾加护病房（ICU），因此对于重症新冠肺炎病患的照顾也算有心得。
我至少照顾过超过20位以上的住院病人，因为在加护病房的关系，大部分病人都插管。到目前为止，我应该比许多台湾医生有武汉新冠肺炎治疗的实战经验。
因为台湾目前防疫做的非常好，多半轻症或无症状隔离，但是我们随时要准备，如果已经是社区流行，那作为医生该如何照顾这些病人。
因此做个简单的分享与教学，所以讲解的对象应该是以临床第一线之医师或专科护理师（NP）为主。
但我要说，很多证据都不断更新，以下是尽量有所依据的临床处理方式，引用资料就不一一列举，有些我可能觉得是一般临床工作者应有的基本概念，也许就没有多加说明。如造成阅读上不顺畅，也请多多包涵。
大爆发前有空窗期 许多人已感染但没筛检
流病学：相信台湾临床医生现在非常仰赖旅游史，毕竟没有大规模社区感染。但是，我要提醒的是，如果有天已经大流行，旅游史可能不是那么重要了，怀疑就该验。
之前美国疾管中心（CDC）一直很在意旅游史而不随意验，结果后来发现根本大流行已经来不及了。
在大爆发之前，可能会有一个空窗期，就是很多原本我们以为低感染风险，而没有验到的人，他们其实已经可能被感染。此外，年轻人或没有病史病人也非常多，这是在过去医院前所未见的。
在美国，轻症就算阳性也不会住院让他们回家，所以我所看到的是真正的病人。我们已经扩充非常多病房了，但是病人真的很多，感染力真的很强，要小心！至今我们已经有三个住院医师中奖了。
▲纽约市布鲁克林医院中心（Brooklyn Hospital Center）的检疫团队人员。（图／达志影像／美联社）
许多病人味觉失调 潜伏期平均5天
临床表现：除了发烧咳等呼吸道症状，还常有拉肚子等肠胃症状。我要特别提醒，很多病人会有「味觉失调或消失」的症状，这不是鼻塞引起的味觉降低。很多文献少提味觉问题，但是一定要注意，这可能是一个sign就该检验。
此外。有些病人会表达胸痛，不一定就是很严重的心肌炎（myocarditis），就纯粹是无法解释的胸痛。但还是会建议验一下心肌酵素（CPK/Trop）。
这个病毒的潜伏期，根据我看到的文献，大概平均是五天多，当然最长可能两个礼拜。不过，我现在讲的是一个常态分布的结果，你要算到最严苛标准，也许就两个礼拜，但是平均还是五天多。所以，你如果有接触史，过了一个礼拜还是没发病，你大概就安全了。
▲依据纽约医师经验，新冠肺炎病毒潜伏期平均五天多。（图／路透）
抽血会遇到的情形
抽血：CBC（全套抽血检查），不一定会leukocytosis（白血球数过高），反而容易lymphocytopenia（淋巴球减少） and or thrombocytopenia（血小板低下），常transaminitis（肝脏酵素升高）（GOT/GPT高）。
我们会大概三天监测一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer来观察对药物反应。
基本的血液细菌培养，爱滋病毒检查，尿液退武军人杆菌及肺炎链球菌抗原检查（blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia），最好也住院时验一下排除其他问题。
另外，有观察到很多人procalcitonin（前降钙素）一开始低，之后高起来，但不代表一定是bacterial superinfection（细菌重复感染），目前原因不明。
肺部明显两侧蔓延 不用特别CT扫描
影像：CXR（胸部X光） bilateral infiltrations（双肺浸润）。
相信大家一定常常不知道病人什么问题，但是看到CXR有点白白脏脏，就当肺炎收进来，打抗生素住院（其实可能根本不明显）。
我要说的是，这些COVID住院病人，不会只是CXR微微白白脏脏，而是一看就是明显两侧蔓延。
在我住院医师期间，真的从来没有看到那么多CXR都是长这个样子的，现在我几乎可以看到CXR就诊断。
至于CT chest（胸部断层摄影）虽然比较清楚，但是我认为不需要，因为大部分CXR就很明显了，加上抽血上述markers等等，就算PCR还没有等到，就可以很有把握诊断了，安排CT chest只会让医院感控暴露风险（因为机器要大消毒，浪费时间也可能使真正需要CT的人没办法照到）
▲纽约市中央公园搭建「野战医院」对抗新冠肺炎疫情。（图／路透）
血氧差的病人可以卧趴
氧气治疗方面：如果有喘或缺氧（SOB or hypoxia），当然要监测血氧百分比（O2 sat）。
一开始nasal cannula和simple mask，下一个nonrebreather mask，中间不要试BiPAP/CPAP/High flow NC，你就要赶快插管（early intubation）了！因为BiPAP等会有把病毒释放出来空气传播的风险。
而且COVID病人血氧掉或快速恶化（desaturation or decompensation）进展真的非常快！sat keep不住就要赶快插管（early intubation）。
另外，不要使用neubulizer等会雾化的药物治疗，如需支气管阔张剂，可以用MDI手压的pump。
另外，ARDS常用的卧趴姿势prone position效果感觉非常好，病人一prone血氧真的会稍微提升，有些病人甚至没有被插管的，血氧稍微差一点的，我们就会叫他赶快趴着！还真的很有用。
很多插管病人我们也会给他prone，我看讨论串好像台湾不是很喜欢prone，因为很耗费护理师人力。不过至少我在我们医院，我看到是一大早三个主治医师就一起合力把病人翻姿势，其实美国医师工作也是很辛苦的。
▲没有被插管的病人，如果血氧稍微差一点，可以叫他们赶快卧趴。图为纽约市中央公园「野战医院」。（图／路透）
药物治疗：
1. 我知道很多诊所喜欢开类固醇给「感冒」的病人，但是绝对要避免，因为类固醇有延长viral shedding（病毒剥落期）的副作用，之前在MERS等病人的研究，也是类固醇坏处大于好处，因此使用类固醇除非是有其适应症（indication）才用（例如：败血性休克（septic shock）等等）。
2. 高剂量Statin似乎有研究对防止病毒结合有帮助，因此如果LFT、CK允许，可以考虑使用（lipitor 40 or 80, etc）。
3. Litonavir爱滋病药物nejm已经发表，确定没用。
4.在美国我们几乎每个病人都会给hydroxychloroquine（氯化奎宁）（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）会影响lysosome fusion抑制病毒。使用药物前，一定要EKG，如果QTc>500就不要用。
我们医院现在不加azithromycin（抗霉浆菌药物日舒），因为两个一起用会延长QTc，就有致死案例。
对于法国研究Hydroxychloroquine+azithro很好（编：氯化奎宁＋抗霉浆菌药物日舒），但是我保持保守态度，那个研究病人量很少（n=36）（编：指样本仅36人），而且我实际临床经验觉得帮助好像有限。但是因为in vitro（人体外研究）有效，我们还是会给病人就是了！
▲法国曾发布跟「奎宁」有关的研究，但样本仅36名。黑线是未使用药物；蓝线是只用奎宁；绿线是奎宁与抗生素使用效果。（图／翻摄法国 O' Bon Paris脸书）
用hydroxychloroquine（氯化奎宁）之前最好先验一下G6PD deficiency，因为可能蚕豆症hemolysis（溶血），但机会不高，可以再等G6PD结果前就使用药。
新冠肺炎似乎会跟其他呼吸道病毒一起co-infection（合并感染），所以还是要验一下flu（流感），但是如果flu negative也不需要给tamiflu（克流感），因为对新冠病毒无效。
除了病毒还常bacterial superinfection（细菌双重感染），所以我们几乎还是会给抗细菌抗生素，macrolide or levofloxacin担心prolong QT，所以我们医院现在给doxycycline（强力霉素）。记得验一下Urine Legionella，因为跟新冠肺炎一样，都常有肠胃症状。
5.Remdesivir（瑞德西韦）在美国第一个病例，就是靠这个治好的，各国都在临床试验中，我个人很看好，我们医院也要开始实验这个了。
6.日本药favipiravir（法匹拉韦）听说也很成功，但是因为我在美国比较不熟。
7.很多COVID病人为什么这么sick？明明年轻人，却full blown ARDS（急性呼吸窘迫症候群），比老人更严重，因为很多是cytokine release syndrome（细胞激素释放症候群）的关系。
所以，IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab，本来治rheumatoid arthritis（类风湿性关节炎）的生物制剂或许也有用。现阶段也还在临床试验中，可以抽血IL-6监测。听说MGH麻州总医院（哈佛教学医院）用tocilizumab，而我的医院也要开始临床试验sarilumab。
▲中研院成功合成纯度达99%的「公克级」瑞德西韦。（图／翻摄中央研究院）
是否实施CPR？可事先与病人讨论
Code status：新冠肺炎大部分还是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode（急性呼吸窘迫症候群）来治疗，因此插管是很重要的环节。
但是，有些运气不是很好的病人，多重器官衰竭等等，突然coded需要CPR的情况，这对医疗团队来说是暴露极高风险，甚至多半可能徒劳。我认为有必要一开始就要跟病人谈好DNR（不施行心肺复苏术），这不代表就要DNI（不插管），该插管还是要插管，但是真的不幸心跳停止，要量力而为。
▲纽约西奈山旗舰医院医护人员被迫穿上垃圾袋当隔离衣，最后酿成医护人员确诊病逝。（图／翻摄自希拉蕊脸书）
医院管理：至少在纽约，我们的物资设备都输台湾很多，也严重不足，不过也许可以给台湾要是不幸疫情大爆发，做个借镜。
现在医院几乎都是新冠肺炎病人，也不可能一人一间病房了。因此直接把新冠肺炎病人直接放在同一间房间，反正都得病了，也不怕被感染了。不过，还是建议最好病房的门是有窗户的，至少从外面看进去可以知道病人好不好。
而且就我刚刚所说，病人原本可能好好的，就突然血氧掉、非常喘、需要赶快插管，每个住院病人真的像未爆弹。
另外，ICU病人因为常常有很多pump点滴，护理师要一直进出，隔离房不方便穿脱PPE，可以考虑直接把pump放在房间外面，点滴线延长出去就好。这样如果护理师要调镇定剂或升压剂（sedation or pressors）等等，就可以不用进入房间更改设定。
若台湾确诊破千 需调整防疫策略
国家防疫：现阶段台湾防疫做很好，还在containment（包围）的阶段，就是把最有可能的人抓出来隔离。但是，对于平均每个个案的隔离成本很高，国家也很不容易控制。
目前台湾有两百多的个案，但是某天要是慢慢累积好几百个病人，甚至破千，我们也许就要调整策略。
因为把全部只要是阳性的病人，都抓到医院关，那是不可能的。台湾没有那么多的医疗能量，也不能这样浪费。
而且轻症染病的病人，要多久PCR会转阴性，我还没看到研究统计出来，应该也很少人会做这样研究。因为很少国家会像台湾如此严格标准检疫隔离的，就好像今天得influenza A，如果不太严重，也是让病人回家，病愈就是病愈。一般医师也不会再重复flu swab。
同样，如果有C.diff病人，把PO Vanc的疗程吃完，没有再拉肚子，你也是当作好了，不会再去验粪便。
个人觉得，台湾可以把轻症病人平均多久时间PCR转阴性做个统计，发表研究。
▲医师认为，把所有阳性病人都抓到医院关是不可能的，台湾没有那么多的医疗能量。（图／路透）
我最近看了世界著名病毒学专家何大一博士的专访，个人觉得这篇写得不错，里面他就有写到，目前也不知道阳性的病人过多久后才不会有传染力，他说猜测大概三周。
至于已经得过COVID的病人，之后会不会再重复感染，他是觉得应该是不会。也就是，现在所有的防疫工作，就是在争取时间，让疫苗可以制造出来，让群体都可以有保护效果。
现阶段几乎所有的国家都大爆发，就不可能像台湾还在containment（包围）的防疫阶段。因为你要假设所有人都有可能是病人，那能做的就是「缓和曲线」（flatten the curve），我觉得这个概念相当重要。
基本上就是「拖延战术」，减少不必要的社交和聚集，要维持社交距离（social distancing），不必要的商业活动要停止，电影院、酒吧、夜店要关，餐厅只能外带等等。这可以避免加速接触感染，让病人增加量不要这么快，一下超出医疗能负荷的数量，避免医疗崩坏。
▲若拖延战术成功，医疗资源就能消化新增病例。（图／翻摄张凯铭医师脸书，资料来源：美国CDC）
很多国家都在这么做了，目前听起来表现比较好的国家，像是南韩，虽然他们一开始防疫没有做好，导致非常多人得病，但是经过大规模检验，还有避免出门要待在家等等，目前疫情也有和缓的趋势，算是亡羊补牢，也不是不行。
台湾目前表现全球数一数二，但是我们总是要做最坏的准备跟打算。
后记：纽约疫情已崩坏
没想到一下就写这么多，这算是我第一线医疗工作者的纪实与经验分享。
目前纽约疫情虽然已严重崩坏，但实际上还只是开始而已不见缓和。不过美国参战之后，相信会有更多医学研究与临床治疗准则可以参考，实际上也不完全是坏事。
你问我会不会怕？我每天也是提心吊胆的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身体状态，但偏偏美国住院医师工时非常长（周休一日而已，也没有PM off）又不断把我们明明不是在病房rotate的时候抓来上班，取消我们的门诊等等。
我都尽量多休息，有时间就睡觉，保持免疫力。现在在医院，其实也是看到很多恐慌的面孔。我们医院是公立医院，平常病人多为社会最底层的人，吸毒的、游民的、酗酒的。总之各种问题，台湾一个比较健康的社会大概很难想像是一个怎么样的场所。
不过最近因为新冠肺炎病人大爆发，我发现很多可能社会上的一般人或中产阶级，他们可能是警察、可能是清洁工、就某天感染病毒生病了。这时候，医护站起来照顾他们，治疗他们，让他们免于恐惧，这是作为医学生涯也算比较荣光的时候。
因为我们平常的训练，就在这时候派上用场，也算是找到一点点行医的意义跟价值。可以平安地活着，其实就很好。目前台湾社会可以安全的生活着，也真的很好。
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