强化双向转诊！为恭雁行团队推动再进化　超前防预社区慢性病

▲为恭医院设置于各乡镇的健康小站，透过雁行医疗照护团队，强化双向转诊功能，超前防预社区民众的慢性病。（图／记者黄孟珍翻摄）

记者黄孟珍／苗栗报导

苗栗县头份市1名70岁的詹姓老妇，一直以来都在诊所拿药控制血糖，一次于为恭医院在竹兴里设置的健康小站测量血糖，血糖数值飇升至634mg/dl，小站护理师立即转介至为恭医院，在紧急处理后，将血糖控制至200以下，病情稳定即下转至活力诊所进行后续照护。

为恭医院指出，2018年健保署积极推动分级医疗，强化双向转诊，为恭医院立即配合推动，是苗栗第一家执行雁行专案的医院，在陈振文院长的积极努力下，与108家医疗院所及机构合作成立「雁行医疗照护团队」，透过和社区诊所紧密合作，不但强化医病关系，也增加大医院小诊所相互信任，更利于分级医疗推动。

院长陈振文表示，在许多转诊的个案中，慢性疾病占了8成以上，显示慢性病管理是需正视的议题，为使社区民众早期预防慢性病，为恭医院于社区中免费协助民众测血压、血糖，并利用远端科技，将相关数值上传至国健署健康管理平台中，针对高危险群进行各别化之健康促进。

▲为恭医院也邀请基层诊所医师，与大家共同分享案例。（图／记者黄孟珍翻摄）

陈振文强调，为使民众能获得更进一步控制慢性疾病，从原本之疾病治疗，进化至疾病之控制，特别在2020年11月30日，举办跨团队雁行计划联系会议，并教导慢性病人如何利用居家量测血压、血糖，并透过云端上传至个管平台，病人回诊时，医师可直接透过「健康管理平台」了解民众平时生理状况，掌握病情变化。

在配合健保署北区业务组「分级医疗雁行计划」，使雁行团队不仅仅是疾病治疗及转介，将再进化医疗服务，让各基层医疗院所非仅顾及已患病之个案，更超前防预慢性疾病，透过智慧医疗系统、提前评估患病风险，即早介入健康促进活动，以预防疾病发生，更结合各里社区，提供跨区域、跨机关、跨院所、跨专业的整合照护，以提升服务品质。

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