尚青论坛：毕哲维》从意外事故到组织改革
台铁408次太鲁阁号出轨造成严重死伤，黄色部分为坠落铁轨的工程车残骸。（民众林铭峰提供）
看到太鲁阁号出轨意外，我想起刚读完的一本新书──《轨道：福知山线出轨事故，改变JR西日本的奋斗》。原作者松本创，记述的是十五年前在日本福知山线所发生的列车严重出轨事件，全书三百多页，中文版于去年10月出版；这不是一事故调查报告，而是一本以小说体描述小虾米如何对抗大鲸鱼的纪实文字。
作为受害人家属的浅野弥三选择在悲伤之后勇敢站出来，不只是任凭JR赔钱了事。他认为任何意外必有原因，难道错全在火车司机吗？难道只要处罚司机一人吗？公司没有组织内的问题吗？浅野弥三以都市规划师兼事故遗族的身分，看出JR西日本的「金玉其外，败絮其内」的真相，他的坚持改变了JR西日本。这本书深入描写了他的奋斗历程，读者宛如亲历一场小人物的战斗，又有如感受清官对抗腐败同僚的道德勇气。
我们学习运输管理的最高原则就是「安全」，本书的后半段描写浅野及其他遗族们一同与JR西日本深入对话，他们想彻底改善该公司的安全管理，我们看到一个大机构的颟顸骄衿。对话的初期多是以赔钱或是讨论没有共识收场，历经漫长的对谈，浅野要求JR西日本除了提升硬体设备以外，针对组织内的规则、章程，以及最重要的对司机员的「日勤教育」须有所改善，原本该组织的文化就是错了就重罚，然而，这是不够的，错了如果不找出管理上原因，人性的陷阱，事前的稽核与防范，难免还会再出错。
浅野还要求建立一个「铁道安全思考行动馆」，又称做「祈祷之森」，在这个馆里陈列火车出轨的种种因果，不管是实物也好，照片也罢，过了几十年仍怵目惊心。在台湾，贸然提出要建造这样子的纪念馆大概会被大众挞伐，因为大家会怪你不尊重受害者，为什要把这个伤痕实体化？浅野要求建造纪念馆的目的是要世人记住曾经发生过那些严重的出轨事故，原因为何？负责人又是谁？事故之后相关单位做了哪些改善？把这些纪录下来，才是对往生者负责任，也才能让人们记取伤痛，避免类似的意外再发生。
《荀子·成相篇第二十五》：「前车已覆，后未知更何觉时」；《说苑·善说》里更有那么一句「前车覆，后车戒。」对于太鲁阁号事故，我期望我们的社会和台铁公司也能有深刻的检讨、切实的改进，前车覆，台铁公司要彻底改啊！