台大接错管 院方致歉：多环节出错酿疏失「护理师无过劳」
▲台大医院加护病房血液透析接管错误说明，发言人王亭贵。（图／记者邱显烨摄）
台大医院上个月发生加护病房重症患者洗肾管路接错疏失，今（26日）下午召开记者会致歉并说明事发过程。院方表示，该起案件影响6名重症病患，当中2人过世，但评估后续病况与该事件无关。后续调查护理师班表，无连续出勤多日或工作时间过长，排除过劳问题；但也强调，这并非一人过失，是整个系统、多环节出错导致的疏失，已经进行改善，避免错误再次发生。
台大医院发言人王亭贵、护理部副主任林绣珠和血液透析室主任林水龙出面说明，开始说明前，王亭贵先率领同仁鞠躬，代表医院对受到影响病人跟家属致上歉意。
▲台大医院为接管错误道歉，医院发言人王亭贵（左）、护理部副主任林绣珠（右）。（图／记者邱显烨摄）
王亭贵表示，院内加护病房患者血液透析是由具有透析专业的护理师进行，5月25日轮白班的资深护理人员误将原应接至RO出水口的管路接到自来水出口，且至26日白班也依旧这么做，陆续为6名患者做血液透析，由于其中一名患者透析跨班到小夜班，所以在26日傍晚、下一班护理师收血时，才发现这项错误，遂进行异常事件通报。
外界质疑护理师是否过劳酿祸，林绣珠说，护理人员5月份一般情况来说要上班22天，当事护理人员上班12天，出事当天是上班的第三天，并没有连续出勤多日或者工作时间过长。林水龙补充，透析护理师一班最多服务4名病患，这名护理师影响的6名患者，是分别在25日与26日发生，并无超出应有负荷。
▲台大医院血液透析室主任林水龙简报血液透析系统。（图／记者邱显烨摄）
王亭贵表示，台大医院在101年陆续改建加护病房，血液透析同时设有RO水和自来水的出水口，调查该护理师过去主要工作在洗肾室，当时是第二次进入加护病房，第一次进入执行时有同仁在旁边，第二次才产生问题，应该是加护病房工作没有那么熟悉，院方已经请该护理人员暂停至加护病房工作，但可以执行一般工作，并对全单位护理人员再次进行教育与稽核。
林水龙简报时表示，院内血液透析时，当RO水进入人工肾脏，和病人血液接触时，血液和水之间有隔着有透析膜，孔径相当的小，可以接近100%过滤细菌，且洗肾当中血液端到RO水是正压，物质不易进入。且在这次事件之后，院方也对台北市的自来水质进行调查，确认水质良好，铅等重金属含量都很低，有人甚至声称很接近RO水。
▲台大医院爆发洗肾管线错接自来水疏失后，管线接头已全面加装防呆设计。（图／台大医院提供）
王亭贵说，此次医院疏失没有造成重大伤害，其中一个原因也是北市的水质不错，但仍然要进行检讨，已经在短时间内将全院的加护病房两种出水口接头完成更换，为具有防错措施，任何人均无法误接，避免相同错误再次发生。
台大医院发生疏失却未通报与对外说明，王亭贵说，台大医院每天都有患者过世，也会有异常通报，无法每件都报告。其实只要有问题，院方一定会积极处理且检讨，至于通报会依据卫生局的规定办理。此次已经收到北市卫生局来文要求提供书面报告，院方绝对会遵照办理，相关责任不会逃避。