为什么不普筛？ 先拿出每周百万人隔离资源
●文／陈彦中
在讨论开始之前，让我们假设主事者又蠢又坏。由于蠢，你必须替他想清楚事情要怎么做；由于坏，你必须知道为什么这样做比较好来说服民众。
筛检大哉问
太好了，接下来让我们看看筛检。任何的筛检都要面对几个问题：为什么筛？筛谁？谁来筛？筛出来要做什么？什么时候筛？替代方案是什么？
「为什么筛」是个太好回答的问题：因为我们希望控制疫情，这问题如此的好回答以致于政客们疯狂提款许久后它仍屹立不摇，但由于我们假设主事者又蠢又坏，我们就多想一点。
「为什么筛？」因为我们需要诊断感染者，对治疗感染者的医疗人员而言，这是最迫切的需要。但我们如何透过诊断感染者来控制疫情？
▲新北市立联合医院板桥院区急诊室外设立快筛站 。（图／记者李毓康摄）
要控制疫情，我们需要早期诊断感染者，让他和身边的人能够及早准备不将病毒传给更多的人，那么要如何做到早期诊断呢？单看检验的说明或许会给人一些错误的印象：这种检验有 X% 机会能抓出感染者，而有 Y% 机会把没感染的人确认为未感染。这个印象何以错误？这些检验针对的都是病毒的一部分，因此受检验的人身上的病毒量会有很大的影响，而在感染初期的病毒量是不高的。
于是，我们可以进一步修正我们的论点：「要怎么样在病程早期进行检验？」我们知道 COVID 在症状出现的那瞬间就有感染力，甚至可以在症状出现的前一天传染出去，因此我们可以设个最晚的时间点：我们的筛检能量必须要至少能检验有相关症状的人。
那么，我们该在什么时候做检验呢？显然太早是不行的，华航的机师就是在取得阴性报告后确诊，这代表他采检的时间早于目前市面上最敏感的 RT-PCR 检验的时间点，那么，在无法进行时间钳形攻势回到过去早期检出后来确诊的人的状况下，我们该怎么做？
其中哈佛大学的 Michael Mina 教授提供了一个直观的答案：他认为我们不应该追求一次试验的敏感性，因为现有技术敏感性再好都抓不到早期确诊者，他认为我们应该追求便宜且准确度可接受的检验方法，然后每两三天就验一次，在从感染到症状出现平均为五天的状况下，这样可以确保早期发现大部分的感染者，只要这些人接受 14 天的隔离，感染链就会尽可能的缩短（注1）。
（注1：Rethinking Covid-19 Test Sensitivity — A Strategy for Containment）
▲图／翻摄自nejm官网
对，我知道，底下应该会有人说「就说要普筛」。这个方法随即接受了现实的检验：美国微生物学会计算了这个策略的可行性：在每次检验只需 150 台币成本的状况下，每三天普筛一次台湾人的成本是每周 90 亿台币(已换算至台湾人口)。并且，在假定台湾实质有 5 万感染者的状况下(0.2% 感染率，等同于美国去年十二月的状况)，每周会产生一百万的伪阳性结果，也就是每周会有一百万人被隔离两周（注2）。
（注2：SARS-CoV-2 Testing: Sensitivity Is Not the Whole Story）
许多机构最后采行了折衷的选择：数周进行一次采检做为评估盛行率的手段，每日进行症状评估，并检验有症状者，并隔离自外国与外州回来的人两周。这个策略接近于台湾先前采行的作法，但台湾对于有症状者检验的条件另外加上了有旅行接触史或家人与亲密接触者有旅行接触史的条件。
▲南韩防疫当局在首尔车站前设置临时筛检站，接受民众排队进行免费筛检。（图／路透社）
这个策略在先前似乎是抓到了正常生活与筛检的平衡：在彰化进行的盛行率调查，即使在医疗人员与过去确确诊者的接触者中，也仅验出个位数名这个筛检策略可能的漏网之鱼，而数量本身也指出这些人未能形成有效的传播链。到这里，我想我们至少解决了如果没有无限印钞机也不想实质隔离所有人，却又想控制疫情的话，该什么时候筛谁，以及筛出来要做什么的问题。
但「正常生活」其实就是换了说法的不做防疫，并无不可，但就如同在雷阵雨的日子进行校外教学，一旦打雷了，就要马上转换成躲雨模式。
何谓躲雨模式？在易感的人群中，COVID 的传播非常快速，这已经是我们熟悉的过去式，因此筛检量与检验阳性需隔离的人数不可以过去平均来判断，而当疫情发展到某一个程度，筛检阳性已经失去意义，因为你不会把宝贵的医疗人员、负压隔离病房乃至于一般病房花在轻症患者身上，而从过去一周的状况，我们可以看到不论是指挥中心跟喊普筛喊了一年的人都在赌。
▲新冠肺炎目前全球确诊数已破1亿6000万。（图／达志影像／美联社）
快筛可行性分析
首先，上面谈到的一切检验，除了 Michael Mina 与微生物学会的对谈外（那边谈的是现实快筛和想像中的完美快筛）都是 RT-PCR 检验。
当你启用快筛就像积欠卡债：由于低估了所需的检验量，不得不使用快筛并及早隔离阳性者来截断传染链，为此，你付出的是：
(1) 快筛未检出者如果已感染，下次再有机会诊断就是发病后，而快筛阴性可能还会延后他就诊的时间(2) 快筛伪阳性者可能会接受不必要的隔离，这点在大多数情况是可以接受的，但使用在医疗人员身上就是从本已不足的人力上割肉。某些机构甚至因此而选择了快筛阳性不隔离，等待 RT-PCR 确诊后才匡列的赌博手段。
由于低估峰值检验量，不得不启用快筛。由于低估峰值检验量，（似乎）没有事先画定从轻症全隔离转为轻症居家隔离的条件。由于低估峰值检验量，没有规画简化通报报表的方式。由于低估峰值检验量，时至今日才鼓励扩大 PCR 定量仪的购买。
然而这并不让人意外，我们并不是没有看过预先投入吃力不讨好的例子。前瞻的水利设施是一例：没出事的时候可以说它浪费钱，出事的时候可以说花了那么多钱还出事。
▲现行的PCR检测需等待1小时才有结果。（图／达志影像／美联社）
那么假如在平行世界中，以公费在区域医院均购置至少一台的 PCR 定量仪又会怎么样？我是不乐观的。
于是因为怕被骂，所以已知数天后需要补登确诊的状况等到补登日才说明，变成早说就没事了的校正回归。于是因为怕被骂，所以启用快筛的当天才说明快筛特性不能用来排除感染可能。
好，那所以整天在喊普筛的人错了吗？主张普筛的政治人物们毕竟不是小学生，他们有自己能做的事情，那让我们一件一件看过去。
事实上，Michael Mina 所提的筛法即使无限印钞又有完美快筛在台湾也不可行，因为法定传染病只能由医师采检，接触者也需要由医事人员采检（注3）。在立法院里，支持普筛的委员这一年来提案修法了吗？
（注3：传染病防治法第四十六条第一款 ）
修法当然不是一时半刻的事情，那么是不是有让医事人员能够更简单快速的取得检体的方法呢？答案是有的：近期研究几乎一致认为唾液的 RT-PCR 检验的准确度与鼻咽检体相近（注4、注5），那么有哪个县市政府试着用吐口水取代戳鼻子或至少把方法提案给指挥中心吗？
（注4：Saliva or Nasopharyngeal Swab Specimens for Detection of SARS-CoV-2）
（注5：The Sensitivity and Costs of Testing for SARS-CoV-2 Infection With Saliva Versus Nasopharyngeal Swabs）
▲鸿海顶埔厂本月中旬全面唾液验COVID-19，自研检测仪低调曝光。（图／翻摄自官网）
最后，大量筛检跟疫情升温都必然造成隔离需求的上升，普筛更是预期有大量的隔离者，那么隔离设施的准备或是居家隔离的指引呢？
从以上讨论，请容我说一句：放眼台湾没有一个普筛派政治人物，全都是假货。
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