远见／没钱、没医生，台湾的病童谁来医？
文／林思宇
孩子是国家未来主人翁，理应受到最好照护，但台湾的健保分配不均，让儿科长期居于弱势，本期「健保20年回顾专题」，带你一窥台湾儿童医疗的困境。
台湾健保支出一年快达6000亿元，但许多科别仍抱怨分配太少，儿童医疗就是明显的例子。儿童是国家未来主人翁，一般人认为，儿童一定会受到健保最好的照顾。但事实却是相反，全台儿科医师几乎同声感叹：「孩子没选票，命不值钱！」
儿科医学会秘书长李秉颖说，小孩子没选票更不会吵架，讨论健保支出费用时，常常没有儿科代表。
儿科有帐户 但穷到没人想查
台大小儿血液肿瘤科医师林凯信半开玩笑地说，新任台北市长柯文哲有MG149帐户，他也有MG168帐户，但没有人要查他，因为钱实在太少，「查完，他们要捐钱给我，」看到大人科的钱多多，「我们只能流口水，可以请柯P分我们一点吗？一点我就可以活得很好了！」他还自我调侃地说：「我怎么没有一路发（168）？」
台湾新生儿数在1963年达到42万人高峰后，开始递减，如今每年新生儿不到20万人。儿童愈来愈少，照理说照顾应该愈来愈好，为何反而不是？ 其实按健保署资料，儿童人数虽逐年下降，例如2012年18岁及6岁以下人口数，相较于1988年分别减少26％与36％；但小儿科医疗费用点数仍上升80％，占整体医疗费用点数则维持在4％～5％间。以西医医院为例，医师看诊4岁（含）以下儿童，诊察费也加成20％。
其实帮小孩看病不容易，一点点加成，恐无法反映实际多出来的成本与时间。同样诊疗，在儿童病人，不论事前准备、检查过程、事后处置，都比成人时间长、使用人力较多，且较困难。台大医院副院长倪衍玄以打点滴为例，大人打点滴，可能不用1分钟就搞定，但小孩子动辄10～20分钟。大人做检查，速度也非常快，如X光几秒钟就照完换下一个人，超音波5～10分钟也可以换人。
门诺医院小儿科主任吴俞哖说，小孩子就没那么好控制，医护人员要搬出家中玩偶摆在旁边，安抚小孩，中途如果孩子哭闹，又破功。若是弄个半小时还搞不定，就得镇静，旁边还要再加人监控孩子呼吸心跳，人力成本相当庞大。台大医院儿童医院小儿心脏科主治医师王主科分享，大人小孩在同个导管室做治疗时，常常大人都已经做好了，「我们还在找血管」，穿着9公斤的铅衣，一站就是一整天，常常都忘记上厕所，但健保钱才给一点点。
王主科曾经做过儿童与成人的心导管检查比较研究，并进一步分析每分钟的医师健保产值，结果发现成人组不管疾病严重度，每分钟点值均超过500点，儿科则是16岁以上到18岁疾病程度简单这组点值才破300点，16岁以下的儿童，点值都少得可怜，最低只值136.1点，如果换算成钱，时薪跟基本工资有得拚。
人力、物力、困难度都倍增
看病难，儿科的医疗指引是尽量少用药、少做治疗，但健保是以量计价的制度，也常使儿科医师在药费与检查费上大感吃亏。例如大人降血脂、降血压的药，好的一颗动辄50、60元，小朋友咳嗽药水10元不到，且孩子常一周就康复，但大人慢性病要吃一辈子的药。若内科与儿科同样给付标准，儿科是吃亏的。
又如小儿科耗材不容易制造且造价昂贵，在市场上，大针头都比小针头便宜，加上儿童年龄层广，从0～18岁，身材尺寸不一，需要大小不同的备用器械与耗材，库房备料的成本也高。不像大人尺寸一致，进货量又大，库房备料成本相对低很多。
癌症在成人是健保给付相对不错的科别，林凯信却说，小儿肿瘤病人要整个团队照顾，费用高，就新药来讲，药商都是大人通过后赚到钱，才给儿科一点。由于儿科人力、时间与困难度都是成人倍数，许多儿科医师希望，健保能把人力、物力与困难度一起算进去才合理。
有儿科名医无奈地说，大家以为小儿疾病所有医师都能看，不重视小儿科，在医学中心开会永远低头不语，就像个「小媳妇」。加上在台湾，病人对儿科不够重视，该到儿科看病的病人纷纷转往其他科别，也影响儿科就诊量。世界卫生组织定义的儿科是18岁以下，因为此时才发育成熟，在台湾也是18岁以下要看儿科。但台湾其实许多孩子感冒、肚子痛、发烧等，常跑到专科门诊去，而非儿科。
之前肠病毒大流行时，医学中心就发现，很多小病人都不是看儿科，而是到耳鼻喉科涂药水。
家长难缠 医疗纠纷也较多
更何况，儿科还是吃力不讨好的科。儿医界认为，两大特色是父母难缠与潜在医纠多。前者因生得少，孩子个个是宝，但小孩打针不容易，不少父母看儿科医师一次插针没成功就破口大骂。青壮派儿科医师回忆，曾有小朋友抽不到血，旁边姑姑就大声喝斥说：「你给我注意！」
后者因孩子重症的数目虽不及大人之多，儿科重症的前兆常常是肚子痛、感冒等轻症，如果医师一时未察觉，病情可能在1小时内急转直下，家长常常难以接受，若法院判决确定，就是巨额的赔偿金额。
儿科之所以会空，与上述两大原因也息息相关。以台大医院为例，这两年住院医师招考，都有收满额，但一、两年后觉得和想像的不一样，最后「落跑」到其他科别的所在多有。有时候儿科还要做白工。例如讲到打预防针，许多儿科医师就很闷。台湾幼儿的各项疫苗接种完成率，基础剂都可达95％以上，高于全球平均完成率，打预防针的主力就是小儿科医师。
但回到现实，政府陆续补助老人、幼儿流感疫苗接种诊察费，2014年补助低收入户与中低收入户幼童常规疫苗接种诊察费，但其他儿童打疫苗不能收费，一名医学中心小儿感染科医师说：「这是做爱心的。」
开业的小儿科医师说，帮小孩子打疫苗是儿科医师的社会责任，但是政府不提供设备，诊所也没那么多钱来保存疫苗（疫苗需保存在一定温度下），温度1度都不能差，否则就开罚，「打预防针不能收费，还要赔钱做，这未免太严苛？」一些医师说。
新生儿愈来愈少，加上不受制度重视，近十几年来小儿科医师愈来愈难寻，不仅出路窄，年轻医师少，不少资深名医也要值大夜班。林凯信就叹气说，儿科是空，「我们小儿血液肿瘤是『空中之空』，」台大是全台湾最坚强的团队，总共有六个人，其中包括他在内两人快要退休，另一个也50多岁。
现在除了台大、马偕、荣总等少数医学中心50多岁的资深儿科医师不需要值班外，其他医院都要值大夜班，包括新任台北市长柯文哲的妻子陈佩琪，50多岁、又得过肺腺癌，仍得值大夜班，可见医师有多缺。
吴俞哖从署立台北医院退休，一开始到花莲门诺还需要值大夜班，后来体力受不了，全科就只有她不用轮班，「对同事很不好意思。」医学中心人力都缺了，更不用说地区医院、区域医院。中国医药大学北港附设医院院长林欣荣说：「小儿科是我们的痛」，在非都会区域根本找不到医生，乡下小儿科急诊更是缺人。
找小儿科医师有多难？林欣荣妙答：「十顾茅庐也雇不到！」他每个月都在找，也动员院内医护人员「协寻」，看有没有亲朋好友是小儿科医师，可以动用亲情，甚至到每个研讨会，逮到机会就问，常常谈了几十个医师，还是找不到一个愿意去。
照护后山的台东马偕医院，好在有台北马偕支援人力，不然也会很惨。台东马偕医院小儿科主任游昌宪就感叹：「同事一个个离开我，台北支援非常重要。」儿童愈来愈少、给付未反应成本、病人纷转别科等，让儿科看不到未来。
【本文摘自远见杂志1月号；更多文章请上远见杂志官网：www.gvm.com.tw】【立即购买远见杂志1月号：http://store.gvm.com.tw/magazine_information_750.html】