大肠癌治疗 独缺2线标靶药 医界盼纳给付 健保多管齐下回应

中国时报与台湾肠癌病友协会于10月27日共同举办「2023大肠癌论坛－大肠癌健保下的治疗趋势」。由左至右分别为中国医药大学附设医院癌症中心外科主任柯道维、台中荣民总医院大肠直肠外科主任蒋锋帆、台大医院大肠直肠外科教授梁金铜、健保署长石崇良、高雄医学大学附设中和纪念医院院长王照元、台湾肠癌病友协会理事长糠荣诚、中国时报教科文主任魏怡嘉。（邓博仁摄）

前言：国健署公布2021年肺癌首度超车大肠癌，成为国人十大癌症第一名，但两者罹患人数差距仅有642人，过去已连续蝉联15年十大癌症之首的大肠癌仍不可小觑。2021年仍有1.6万人罹患大肠癌，虽然政府自2004年起补助50岁以上民众每2年1次粪便潜血检查，盼能及早揪出病例，然而近18年来，被诊断出大肠癌的民众约有半数都已达3、4期，错过了及早治疗、取得良好预后的机会，甚至在转移性大肠癌的治疗中，仍独缺二线标靶药物的给付。　有鉴于此，中国时报与台湾肠癌病友协会特别于2023年10月27日共同举办「2023大肠癌论坛-大肠癌健保下的治疗趋势」，探讨大肠癌从筛检到治疗所面临的困境，盼在健保的大伞之下，尽可能帮助民众得到良好的照顾。主持人：魏怡嘉（中国时报教科文主任）与谈人：糠荣诚（台湾肠癌病友协会理事长）王照元（高雄医学大学附设中和纪念医院院长）石崇良（健保署署长）梁金铜（台大医院大肠直肠外科教授）蒋锋帆（台中荣民总医院大肠直肠外科主任）柯道维（中国医药大学附设医院癌症中心外科主任）

国内大肠癌发生人数居高不下、死亡数亦排第3，2000年以来，国人常见癌症包括肝癌死亡率都已下降，大肠癌却变化不大。健保署长石崇良说，大肠癌若能及早诊断，预后都不错，第0～1期大肠癌的5年存活率高达9成以上，第2期为84.28％，第3期则有70.83％，但若等到第4期才发现，5年存活率则只剩下15.24％，若能把期别的占率改变，节省下来的钱，健保才能用于末期的病患。

台湾肠癌病友协会理事长糠荣诚说，要找出大肠癌，最简单的方式就是粪便潜血检查，政府2004年起补助50～69岁民众定期检查，2013年起延长至74岁。根据台大研究，若能从45岁就开始定期筛检，罹患大肠癌的机率将降低22％。

糠荣诚:粪便潜血及大肠镜都要做

「切除瘜肉几千块，手术治疗则需要几万块」。糠荣诚表示，若年轻时有1公分大的瘜肉，等到50岁才来做粪便潜血检查，恐怕就得开刀。要降低大肠癌风险，不但要做粪便检查，也要搭配大肠镜确认，门诊中接受大肠镜检查的民众，约16％发现瘜肉、13％检出腺瘤（初期癌症）、0.16％为恶性肿瘤。

高雄医学大学附设中和纪念医院院长王照元指出，40～45岁族群的大肠癌发生率，10年增幅高达近57％，而45～49岁则增加46％，赶不上粪便潜血检查筛出的速度。

目前包括欧洲、美国均建议，年满45岁就应定期检查，且中壮年属于社会的中坚份子，是家庭的经济支柱，希望政府能将补助年龄下修至45岁，让更多患者能及早被发现。石崇良对此也持正面看法，认为放宽筛检年龄，才能让大肠癌的期别占率有所改变。

蒋锋帆:健保给付应跟上国际指引

除了筛检问题，临床医师最苦恼的，莫过于药物的「断炊」。台中荣民总医院大肠直肠外科主任蒋锋帆说，医界面对的问题在于，许多药物有适应症，但是健保的给付没有马上跟上，提供医疗服务的时候，就会觉得越来越难做，明明国际指引这样说，健保可能尚未收载该药品或其给付范围限缩，导致民众必须自费用药。

中国医药大学附设医院癌症中心外科主任柯道维指出，早期第1期到第3期大肠直肠癌以手术为主，但第4期转移性大肠直肠癌，虽说癌细胞已转移到其他部位，但在1、2线的治疗是有机会可以手术的，近10～15年来的医学发展下，学界已发现，如能早在1线就使用适合的标靶及化疗药物，有助将肿瘤控制住，再搭配手术治疗，存活率将大大提升，不因为健保给付规范卡住，而无法按照基因表现依国际指引去选择适合的药物。

柯道维:转移性大肠癌2线搭标靶治疗佳

大肠癌愈后面手术机会也跟着递减，而第4期转移性大肠直肠癌患者需接受RAS基因检测，健保署几年前已纳入给付，提供患者1次的检验机会，以此决定使用什么标靶药物。柯道维表示，原生型转移性大肠直肠癌的第1线治疗中，表皮生长抑制药物（anti-EGFR）、抗血管新生药物（anti-VEGF）2种标靶药物均有给付，但到了第2线，则只能单独使用化疗。许多文献都已佐证，若在第2线搭配标靶药治疗，对患者的预后更佳。

梁金铜:健保应将标靶药物纳2线治疗

「医界都强调，要决战1、2线」，台大医院大肠直肠外科梁金铜教授说，若让患者有很好的疾病控制，国家也不必花那么多钱。他希望健保署能将抗血管内皮生长因子（VEGF）标靶药纳入给付，用于原生型转移性大肠直肠癌的2线治疗，梁金铜也呼吁健保署仔细考虑。石崇良署长回应，健保署将召集专家讨论，原则上会先把临床药物的缺口补齐，再考虑后线的标靶药物。

为加速新药的收载，石崇良署长预告，健保署明年1月将成立医疗科技评估（HTA）专责办公室，并委托医药品查验中心（CDE）办理平行审查。目前健保署已推动暂时性支付，收载尚未完成3期临床试验且具医疗迫切需求的新药，未来则将进一步成立新药基金。另一方面，为让健保的钱用在刀口上，针对过了专利期的药，健保署也会「砍价」，将钱挹注在其他新药，亦会鼓励使用价格较低的生物相似药也利于健保的永续。

王照元:找出癌变异位点助精准用药

高雄医学大学附设中和纪念医院院长王照元。（邓博仁摄）

明年开始，次世代基因定序（NGS）也将纳入健保给付。王照元院长指出，除健保已给付的RAS位点检测，大肠癌常见的变异位点还有BRAF、HER2等，这些都已有药物可用，亦有厂商正着手发展针对MET变异的药物。若能将位点找出，有助患者精准用药，健保的资源也才能够有效运用。

石崇良透露，针对NGS，健保署已请各领域专家进行3项盘点：A.目前健保给付的药物的位点有哪些？B.有药物但不见得有给付的位点有哪些？C.正在进行药物临床试验的位点又有哪些？待统整完毕后，健保署会提出「基本套组」和「扩充套组」？基本套组可能是「A」或「A+B」，视健保资源而定。若A的位点纳入后还有余裕，就会把B列进来。至于扩充套组「C」是否要列入给付，则需专家共同讨论，了解是否非给付不行。

石崇良:盘点次世代基因定序纳健保

健保署长石崇良。（邓博仁摄）

决定了给付的套组后，健保署也会研议给付的时间点，决定是一生给付一次、初次诊断时给付，还是1线治疗无效再来定序。

石崇良说，若允许医师、患者谈好就做，健保署恐难以预估财务。台湾每年都有新生的癌症，健保署不可能只让明年新诊断的患者得到给付，目前台湾累计的癌症患者约有80万人，若1个人3万，健保就需要240亿预算，用的人多，就会影响到给付的金额。

假设NGS的成本3.8万元，适用对象少，或许可以全额给付，若对象多，则可能只给付部分，剩下的由民众自行负担。例如健保给付2万元，民众需负担1.8万的差额。

石崇良提醒民众，NGS并不是「基因算命」，满足想了解基因的好奇心，而是为了临床用药的选择，若人人都做，没有药品可用也没有意义。

石崇良表示，健保署将先决定基本套组有多少、给付的时机、给付的金额，以及对应的收费管理及报告的产出等。未来健保署也会透过平台搜集基因定序的数据，和临床试验做连结，了解是否可以「一药多用」，以此决定是否能扩充适应症，加速新药的问世。