赴美生产持不实诊断证明申请健保 核退比例降至23％

健保署长李伯璋指示，加强清查赴美生产持不实诊断证明回台向健保申请自垫核退。（照片／健保署提供）

国内多年前查获坐月子代办中心勾结赴美生产的孕妇，以「出国后身体不适，须紧急剖腹生产」为由，持不实的「前置胎盘剖腹生产」诊断证明书分别向健保署申请自垫医疗费用核退，健保署自2016年起加强清查所有赴美剖腹产申请自垫核退案件，同意核退费用比率由2016年的63％下降至2018年的23％，总核退金额亦由219万4千706元下降至79万8千093元，让健保费能真正用在有需求的保险对象。

健保署违规查处室副组长董玉芸表示，本案起因为保险公司于受理多名赴美生产的孕妇向私人商业保险公司申请国外就医保险理赔，因申请理由几近相同，且皆至特定院所生产，查觉事有蹊跷，遂通报财团法人保险犯罪防制中心(现改制为财团法人金融法制暨犯罪防制中心)与刑事局合作，其间健保署亦配合提供保险对象相关境外核退申报资料，全案经各地检察署及法院审理后，其中主谋的柳某被新北地方法院判处有期徒刑一年，其余7名保险对象亦遭判刑，17名保险对象获缓起诉。

董玉芸指出，本案主嫌柳昭薰系「柳柳严选坐月子代办中心」负责人，经查自2013年起仲介赴美至指定医院及医师生产的包套服务，并在行前说明会传授申报手法，除收取机票、产检费用外，亦从中抽取10％服务费，在其「教战守则」特别提到扣除生产费用，孕妇可从健保自垫核退及旅行平安保险理赔赚回来。

健保署进一步分析发现，涉案人赴美的就医地点皆集中于加州洛杉矶某些特定医院及华裔医师，而且开立的诊断证明书皆是「前置胎盘剖腹生产」，显然是以健保为掩护，牟取不当商业保险理赔为主要目的。未来除持续针对申请自垫核退案件加强比对审查之外，也透过与财团法人金融法制暨犯罪防制中心建立资讯交流合作平台，提升诈保案件的警示机制。