健保不再打八折！ 2016年DRGs新制采「核实申报」
▲健保不再打八折！2016年DRGs新制采「核实申报」。（图／记者林信男摄）
虽然许多医师认为「诊断关联群」（DRGs）将使台湾医疗崩坏，重症与年老病患还可能沦为各院间的「皮球」，健保署医务管理组长庞一鸣今（10）日表示，明年新推出的DRGs，为了鼓励医院提供有效的治疗，已将现行的「打8折」制度取消，若病人情况复杂，达到DRG费用临界点的上限，健保署将行事后审查，删除不必要的项目，改为核实申报。
中央健保署原订自2010年起，每年推行一项DRGs制度，但由于现行的健保给付打8折，与死亡个案可多得1.33倍加成引起外界反弹，第二阶段延宕至2014年7月才得以实施。庞一鸣表示DRGs是一项可「动态检讨」的政策，在邀请近30个专科医学会召开近20场分类架构研讨会议后，除了将原订的969项增为1602项外，更将申报方式改为「核实申报」，预计2016年1月1日将于下的3阶段一并实施。
庞一鸣说，健保署推行DRGs，原是为了让医院能够正确、有效地照顾病患，但因特材的费用差异庞大，造成医师反而需自掏腰包，帮病人贴医药费。为了避免医院为了减少损失，只帮病人装最便宜的耗材，反而导致DRGs的效果打折扣，庞一鸣表示，未来行事后审查时，将从诊断码及处置码，判断「是病人病情真的很复杂？还是医师把它搞得很复杂？」若为前者，健保将会支付超支费用；若为后者，健保也会在删除不必要项目后，将金额回馈给医院。
▼健保署医务管理组长庞一鸣。（图／记者严云岑摄）
举心律调节器为例，医师动刀的费用大约落在3、4万不等，但如果医师考量病人情况，排除了10万元的基本款项，选择了附带电击功能、价格高达40万的调节器，就可能造成DRG费用超过支付上限。依据目前DRGs的规定，医师只能申报超出上限8折的费用，但明年新制上路后，便有望透过事后审查，领回超支的费用，届时需装人工关节、心脏支架等耗材的患者，都有可能受益。
庞一鸣表示，第二阶段的DRGs自2014年实施以来，平均住院天数为4.23天，转院率与整体3日再急诊率，也比2013下降了3.7%。由于过去医院的评比量在于「论件计酬」，部分医院为了绩效，可能会拒收病情较复杂的病人，造成「人球事件」。庞一鸣表示，DRGs将疾病分类编码，也成了各项医院的「可比性」，未来行医院评鉴时，也会参照美国，将收治病患的复杂程度列入评比，届时重症患者被各院踢皮球的情况，将有望改善。
2016年预计推出的第三阶段DRGs制度，除了将从原本的401项扩增至1062项、取消了死亡个案的加成率与超额8折给付，全数回归核实申报外，更预计将全台1年的62%住院相关费用涵在DRGs下，预计影响人数高达220万人，影响范围则多达新台币1000亿元。
▼庞一鸣说，DRGs增加医院的可比性，未来重症病患成人球的情况，将有望大为改善。（图／示意图／记者李孟璇摄）