屡不遵守飞行SOP 飞安会重批复兴机队「不良安全文化」

飞安会公布复兴航空澎湖空难事故调查报告

记者文萱台北报导

飞安会29日公布2014年7月复兴航空在澎湖马公发生的空难调查报告,针对事故主因从飞安会调查中,多项指向机组人员未遵守标准作业程序(SOP),飞安会在报告中甚至重批,复兴ATR机队常容忍飞航组员不遵守SOP,且情况一再发生,已形成机队不良安全文化

▲复兴空难死伤惨重。

复兴航空GE222班机2014年7月23日在澎湖马公发生空难,造成机上人员49人死亡,飞安会在29日发布事故调查报告,经过调查过后,归咎肇因指向机组人员未遵照标准作业流程人为疏失、复兴航务作业与安全管理等导致酿祸失事。

▲飞安会执行长王兴中说明整起空难发生原因。(图/记者赖文萱摄)

飞安会执行长王兴中表示,在2012年复兴航空发生松山飞马公GE515班机发动机失效事件过后,就曾向复兴航空提出改善建议,复兴航空当时也允诺会特别做内部稽核,并要求机组员遵守SOP,才将复兴航空解除列管,但直至澎湖空难发生后的调查,飞安会访谈复兴航空驾驶员时,才发现驾驶员们不知道飞安会曾有给飞安改善建议,只按照公司平常的作业程序进行,显示复兴航空并未落实飞行安全承诺。

▲飞安会针对复兴航空及民航局皆提出改善建议。

后续飞安会为做调查报告也多次跟飞,也发现复兴航空ATR机队飞航人员不遵守标准SOP的状况屡次发生,呈现复兴航空容忍及习以为常的现象,飞安会认为这已属于持续存在的系统性问题,已形成复兴ATR机队不良安全文化。

飞安会建议,复兴航空在针对航务运作有重大改变时,应该有效评估与降低相关的安全风险,包含飞航组员人力短缺、飞行时数及起降次数是否会造成飞航组员过度疲劳等,并要确实落实改善计划。另外,飞安会也建议民航局在监督控管上应要更强制要求并追踪改善后续,加强对于遵守标准作业程序的监理

▲飞安会说明复兴GE222空难模拟画面。(影/记者赖文萱摄)