没照SOP、天气致空难 飞安会:复航安全承诺令人质疑

飞安会召开调查结果。(图/记者文萱摄,下同)

社会中心综合报导

复兴澎湖空难调查出炉,飞安会报告除了直指组员没照SOP,还持续进场,将航机下降到最低下降高度(MDA),导致可控飞行撞地(CFIT)之外,更严正批评,ATR机队文化不良,复航安全管理有严重问题,其他几大点调查结果如下。

一、组员没照SOP

GE222班机空难主因是可控飞行撞地(CFIT),航空器在适合航行下,飞航组员缺乏对近地警觉操控,不是蓄意撞击地障,没有遵守标准的SOP,正驾驶员可能对自身飞行技术过度自信, 将航机下降到最低下降高度(MDA)持续进场。疲劳结果显示事故当时正驾驶员可能受到单日须飞航多航段、每月高飞行时间、高值勤时间所累积疲劳影响, 导致工作表现下降。

二、机队文化不良

ATR 机队常容忍飞航组员不遵守标准作业程序模拟机训练导师驾驶员没有立即指正,没照SOP的情形不是只在事故航班,而是一再发生,已经是系统性问题,并已形成机队不良安全文化。

三、天气因素

事故当时马公机场受到麦德姆台风外围雨带影响,天气状况为大雷雨能见度风向风速都有显著变化

▼飞安会认为ATR机队文化很差。

四、复航安全管理有问题

报告更指出,复航风险管理程序评估不当、安全会议成效不彰、安全风险指标精准也不正确、管理高层安全承诺令人质疑、安全宣导不充分、飞航操作品质保证(FOQA)系统不够健全、航务与安管部门资源能力不足等因素,使得系统没发挥应有功能。甚至在4年前就有类似问题要改善,但澎湖空难后调查发现 ,内部从没有稽核记录

五、民航局监理疏失

民航局对复兴监理没能辨识和督导,改正航务安全缺失,像是飞航组员没照SOP等,也没有强制要求订定并维护安全管理系统(SMS)建置计划

上述5大事故原因为飞安会空难主要调查结果,GE222班机2014年7月23日预定由高雄飞往澎湖马公,机上载有包含驾驶、机组员,以及乘客共58人,当要进入马公机场20跑到时,却撞击地障,坠毁民宅,航空器全毁,49人罹难,认为驾驶机长李义良、副机长江冠兴花13秒试图目视群找跑道,但没有遵照SOP,才会执行误失进场程序。

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▼当时搜救画面。(图/资料照/记者孙曜樟摄