糖友别怕吃药 台大医:不只稳血糖更能护心脏
我国的糖尿病患者目前每年新诊断糖尿病的人数有近16万人,糖尿病的罹病总人数多达218万人。(示意图/Shutterstock )
根据最新的台湾糖尿病年鉴以及国民健康署的调查显示,我国的糖尿病罹病人口正快速地成长,目前每年新诊断糖尿病的人数有近16万人,糖尿病的罹病总人数多达218万人,18岁以上国民的糖尿病盛行率高达11.1%,代表我国每9位成年人,就有一位罹患糖尿病。种种数据都显示,糖尿病已经成为影响国人健康的重要疾病。
我们也从过去的研究中发现,心血管疾病(包含心脏衰竭和动脉粥样硬化性疾病)一直是造成糖尿病友失能或死亡的重大原因。近年来国内外各大糖尿病学会,都再三强调对于具有心血管疾病高风险、或已经罹患心血管疾病的糖尿病友,医师在开立血糖处方时,除了应考虑血糖控制外,也要尽可能优先使用具有心血管保护效果的药物。
美国食品药物管理局(FDA)自2008年起,便规范所有的糖尿病药物在上市前,都必须针对可能与药物相关的心血管事件,进行临床试验以评估风险。此一规范的立意,原本只是为了确保药物对人体心血管系统的安全性;但部分药物的试验结果,却远比我们预期的更好,许多新型的血糖药物,不但不会造成糖尿病友的心血管危害,还能显著降低病友们发生心血管事件的风险,这就是所谓的心血管保护效果。
在具有心血管保护效果的血糖药中,最令人注目的药物有两大类,分别为:第二型钠-葡萄糖共同转运通道抑制剂(Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor;以下简称SGLT2抑制剂)以及第一型类升糖素胜肽受体致效剂(Glucagon-like peptide-1 receptor agonist;以下简称GLP-1RA)。
SGLT2抑制剂
●药理机转
由于远古时代人类获取营养及热量不易,我们的身体便演化出一套机转来保存糖分,即人类的肾脏会把血液中过滤出的葡萄糖回收再利用。借由肾脏里的特殊通道蛋白:第二型钠-葡萄糖共同转运通道(Sodium-glucose co-transporter 2;简称SGLT2),人体可以把90%被过滤掉的葡萄糖吸收回血液里面。这样的机转,对于古时候营养匮乏的人类或许重要,但对现代的糖尿病友来说,这反而是把过多的糖分留在身体里,导致高血糖不易控制。因此SGLT2抑制剂便是针对此机转发挥作用,借由抑制SGLT2对葡萄糖的回收,让糖分可以顺利地从肾脏排出、随着尿液排掉。因此SGLT2抑制剂又被称为「排糖药」。常见的SGLT2抑制剂有:Empagliflozin(例如:恩排糖TM)、Canagliflozin(例如:可拿糖TM)、Dapagliflozin(例如:福适佳TM)以及Ertugliflozin(例如:稳适妥TM)。
●药物特性及其对心血管的保护效果
SGLT2抑制剂每天大约可以从人体排出80公克的葡萄糖,相当于减少320大卡的热量,因此SGLT2抑制剂具有中等程度的减重效果;而伴随着糖分排除,SGLT2抑制剂也会增加水分和钠离子的排出,进而改善血压,促进心脏和血管的健康。根据各个SGLT2抑制剂的临床试验结果,不同药物所呈现的心血管保护效果也不尽相同:Empagliflozin(恩排糖)能显著降低糖尿病友发生重大不良心血管事件(注)、因心血管疾病死亡以及因心脏衰竭住院的风险,并能显著降低总死亡率;Canagliflozin(可拿糖)能显著降低糖尿病友发生重大不良心血管事件以及因心脏衰竭住院的风险;Dapagliflozin(福适佳)能显著降低糖尿病友因心血管疾病死亡或因心脏衰竭住院的风险;Ertugliflozin(稳适妥)能显著降低糖尿病友因心脏衰竭住院的风险。
●用药注意事项
• 生殖泌尿道感染:SGLT2抑制剂因为是从尿液排出葡萄糖,所以会让尿糖浓度上升,进而增加生殖泌尿道细菌滋长的机会,导致较高的感染风险。因此,服药期间一定要记得多喝水、不憋尿、如厕后加强生殖泌尿道的清洁,才能避免生殖泌尿道的感染。
• 低血压:由于SGLT2抑制剂也会促进人体的水分排出,导致体液容积减少,进而降低血压。因此对于年纪较长、本身血压就不高、或目前正在使用利尿剂的病友,服药期间需监测自身血压的波动,并且注意体液是否有过度缺乏的情形。
• 糖尿病酮酸中毒:当服用SGLT2抑制剂的糖尿病友处于手术、重病或脱水等重大生理压力状态下,会有较高的风险诱发糖尿病酮酸中毒。因此,在病友接受手术前的3-4天、正在严重疾病的时期、或预期有长时间的禁食时,都应该要停止服用SGLT2抑制剂。另外,一般的酮酸中毒都是在高血糖的情况下发生,然而与SGLT2抑制剂相关的酮酸中毒,却可能在血糖相对正常(血糖值小于200毫克/分升)的状况下出现。因此,当服用SGLT2抑制剂的病友出现喘、腹痛、恶心、呕吐或呼吸有水果味等酮酸中毒的临床症状时,一定要尽速就医,不能因为血糖不高,而忽略或延误了治疗。
GLP-1RA
●药理机转
当食物进入肠道后,会刺激肠道细胞分泌一群统称为「肠泌素」的荷尔蒙。而肠泌素的主要作用,是能促进胰脏分泌胰岛素,并抑制升糖素的产生,借此将餐后血糖维持在恒定的生理范围内。然而,糖尿病友的肠泌素作用往往是不足的,这也就是为什么糖尿病初期容易出现饭后高血糖的原因之一。在肠泌素中,有一种重要的成分,称为第一型类升糖素胜肽(Glucagon-like peptide-1;简称GLP-1)。借由注射GLP-1的受体致效剂(即GLP-1RA,或可理解为肠泌素的类似物),可以弥补糖尿病友不足的肠泌素功能,以利血糖的控制。常见的GLP-1RA包括Liraglutide(例如:胰妥善TM)、Semaglutide(例如:胰妥赞TM[针剂]、瑞倍适TM[口服])以及Dulaglutide(例如:易周糖TM)。
药物特性及其对心血管的保护效果
GLP-1RA除了能促进胰岛素的释出,以及抑制升糖素的分泌外,还能延缓胃的排空,并且具有抑制食欲、减少饥饿、增加饱足感的功用。因此,GLP1-RA不只能显著地降低血糖,还具有很好的减重效果。在心血管保护方面,Liraglutide(胰妥善)能显著降低糖尿病友发生重大不良心血管事件以及因心血管疾病死亡的风险,并能显著降低总死亡率;针剂型Semaglutide(胰妥赞)能显著降低糖尿病友发生重大不良心血管事件以及缺血性脑中风的风险;口服型Semaglutide(瑞倍适)能显著降低糖尿病友因心血管疾病死亡的风险,并能显著降低总死亡率;Dulaglutide(易周糖)能显著降低糖尿病友发生重大不良心血管事件以及缺血性脑中风的风险。
●用药注意事项
• 针剂注射:GLP-1RA大多属于针剂药物(目前仅Semaglutide有口服剂型),虽然操作简单,但仍需病友熟练注射的技巧及流程。
• 肠胃不适:使用GLP-1RA最常见的副作用就是恶心、呕吐及腹泻等肠胃道症状。这些肠胃不适的副作用大多是暂时的,因此糖尿病友在使用GLP-1RA期间若出现上述情形,可以试着减少餐点的份量、避免过度进食、也需避免摄取油腻及辛辣的食物;先借由餐食的调整,来度过身体需要适应药物的期间;而医师开立此药时,宜从低剂量起始;需要增加剂量时,也应该缓慢调整并小心监测。
• 甲状腺髓质癌的风险:从动物实验中发现,GLP-1RA会引起大鼠的甲状腺髓质癌,但是在人类身上尚未有明确致癌的证据。不过考虑到糖尿病是一种慢性病,糖尿病友使用GLP-1RA的时间可能会很长,在长期使用GLP-1RA的情况下是否会导致甲状腺肿瘤产生,目前还需要更长时间的研究。因此,目前仍将具有甲状腺髓质癌家族史、以及本身患有第二型多发性内分泌肿瘤列为GLP-1RA的使用禁忌症。
●与医师讨论选择适合用药
根据现行的糖尿病治疗指引,对于具有心血管疾病高风险、或已经罹患心血管疾病的糖尿病友,我们应该优先选择具有良好心血管保护实证的SGLT2抑制剂(排糖药)或GLP-1RA(肠泌素类似物)做为血糖用药。两种药物的特点与比较,整理如表一所示。
糖尿病友们如对于SGLT2抑制剂或GLP-1RA有任何问题,欢迎随时和医师讨论;并在充分了解药物的特点、好处及注意事项后,和医师共同决定最适合自己的用药。只要能按时服药、健康饮食、保持良好的生活型态,相信所有的糖尿病友们都能稳定控糖、远离糖尿病的心血管危害。
注:「重大不良心血管事件」是将「心肌梗塞」、「缺血性脑中风」以及「因心血管疾病死亡」三者合并的综合性指标,常用于评估药物对心血管系统的影响。