用开办健保魄力 打造全覆盖式长照
图／本报资料照片
2031年，台湾将有过半女性超过50岁；2034年，每二个人就有一人超过50岁；2070年，65岁以上老人将突破四成。当台湾老化速度犹如失速列车般奔驰而来，台北荣总高龄医学中心主任陈亮恭急呼：政府应拿出当年开办全民健保的决心与魄力，打造涵盖所有长照需求人口、规模千亿的全覆盖式长照体系。
长照2.0初期规模约300亿元，在经费有限下，排除重度失能或失智者，但2025年超高龄社会到来，全台将有百万失能失智人口，陈亮恭强调，政府应「超前部署」，提出整体高龄社会对策，不要被「财务负担」框架限制，不可处处设限、排除任何有长照需求的人，「这是政府终究躲不开、一定要面对的改革」。
「传说中，日本有个弃老村，年满70岁的老人，必须被带上楢山挨饿受冻。当衰老变成一种原罪，牺牲成了唯一的宿命，年迈的老人家如何自处？」这是电影《楢山节考》的情节。日前嘉义发生「老夫顾老妻」结果走上「携老伴自杀」的人伦悲剧，有如「楢山节考」现实版情节。
长照2.0量能负担
顾不到需求核心
在迈入高龄化国家各个角落里，都有一座楢山，社会若不想有座「楢山」，陈亮恭说：「需要国家的力量」。陈亮恭与家庭照顾者关怀总会秘书长陈景宁直言，当社会愈高龄化，愈多家庭无力顾老，「国家要扮演更积极照顾的角色！」
2017年上路的长照2.0，在政府税收有限下，预算采逐年提高，2019年规模约300亿元，2020年达到386.7亿元，2021年增至491.7亿元，预计2024年站上600亿元。卫福部长照司副司长周道君表示，长照2.0的精神就是「量能负担」，让服务、设施、使用人数稳步增长。
正因经费有限，长照2.0初期只提供居家服务、社区日照等补助，主要照顾轻度失能或失智者，却不包含重症者、住宿长照机构者，陈景宁说「政府不提供的恰是现阶段民众最需要的」。而全台从离岛偏乡到都市皆欠缺住宿式机构，都会区因土地取得成本太高，北市信义区还差点被卫福部列为88处「长照资源不足偏乡」。
去年底，蔡英文总统竞选连任时喊出下个四年要用「五个增加」升级长照2.0，「家里的长辈，国家一起来照顾」，包括预算增加到600亿元、让更多长辈享受长照服务、增加服务项目内容、推动一国中学区一日照中心，推动一乡镇一住宿机构。
卫福部于是瞄准88处「长照资源不足偏乡」，砸50亿完成28处住宿式长照机构规划，但还有60处无着落，何时完成全台布点，仍在未定之天。
卫福部后来虽对入住长照机构者提供补助，但仅限综所税率级距12％以下，补助每人每年4.56万元至6万元不等，换算每人每月只有3,800元至5,000元，相对住宿需缴月费3～5万元起跳，陈景宁苦笑：「真的太少了。」而一国中学区一日照中心，也被陈亮恭质疑「老人和国中生分布密度不同，老人不是按照学区来住的」。
税收制？保险制？
羊毛都出在羊身上
陈亮恭强调，长照2.0势必要改革，不但要让人民有感、「还要有效」。他以国外实施健保及长照国家经验为例，健保和长照经费比例为7：1，以目前每年健保总额7,000亿元推估，台湾长照规模至少要1千亿元。
陈亮恭说，高龄化是国安议题，国家领导人应提出高龄社会的长照政策，政策及规模底定后，至于要采税收制或保险制，只是手段而已，「羊毛出在羊身上」，采税收制就加税，采保险制就缴保费。而台大社会系教授薛承泰则认为，2025年台湾将有一半家庭有老人，正是长照保险实施时机，可考虑将长照保险附挂在全民健保中，不仅保费增加较有限，大家也比较有信心。
对于学者专家主张，长照预算应达千亿，周道君认为，没有充足的服务设施体系，「预算也花不了这么多」。以现在7千亿规模的健保来说，1995年开办前，也是历经两个四年计划，积极布设医疗设备与服务量能才上路，「因为民众有交保费、政府就要提供服务」。
同理，台湾长照现处于资源布建期，预算逐年提高，让服务、设施、使用人数共同稳步增长，而即使2024年达600亿规模，都还有往上加码的讨论空间。当前长照布建阶段最花钱的地方，周道君举例，例如奖助民间设置日照中心、社区ABC长照据点、鼓励业者提供交通接送服务等，在据点、交通、照护服务等面向延伸出一系列鼓励奖助措施。
除了经费，长照2.0人力更吃紧。截至今年4月止，全台照服员仅5.6万人，预估到年底会增至6.6万人，虽然全职居家照护员的月薪已提高至3.2万元，投入者也有年轻化趋势（40岁以下占32％），但相对台湾2025年约百万的失能失智人口，照顾人力严重匮乏。薛承泰认为，可以充分运用新移民人力资源；陈景宁则建议，释放现有家庭照顾人力到日照中心或居家服务中心，从一对一到一对多。
长照不产业化
也应有产业思维
蔡政府推动长照2.0升级版，专家认为力道不够，政府也正撰写高龄人口白皮书，但问题不会迎刃而解。世界卫生组织推估，2025年全球银发产业市场将达新台币1,122兆元，惟政府始终将长照定位为福利服务，去商品化、非营利化，致长照无法走向产业化，引寿险资金入长照频遭遇困境。陈亮恭：「即使长照不产业化，也应放入产业经营思维」，才能提高长照覆盖率、提供长照多元选择，许长者一个乐养天年的未来。