观念平台－保险商品与时俱进之考量

保险类型有多种之区分，但其中最重要者有社会保险与商业保险等两种。图／本报资料照片

尔来，商业保险争议时有所闻。众所周知，保险为分散风险与消化损失之重要机制，其为现今个人、企业与政府之最佳风险管理方式之一。保险类型有多种之区分，但其中最重要者有社会保险与商业保险等两种区分。

我国宪法第155条明定「国家为谋社会福利，应实施社会保险制度。…」。因此于我国，社会福利制度即包含社会保险、社会扶助及社会救济等三项给付措施。全民健康保险即为社会福利制度下之社会保险，属社会预护范围，非为社会扶助及社会救济之制度。

社会保险与商业保险性质有相当差异。社会保险具保险性与社会性，其与商业保险之风险承担相同，由社会构成员组成风险共同团体，以相互协助达分散风险暨消化损失目的。被保险人须交付保险费为对价，借以移转风险于保险人承担。保险人以收取保险费为对价而承担风险，再转由其他风险共同体承担。以现今全民健康保险之收费结构观察，系由国家、事业体与被保险人共担风险。

商业保险则系以营利为目的，由保险人对特定或不特定社会大众之风险为承保者。社会保险非以营利为目的，其为国家立法办理之保险制度，以「利己」与「社会连带」为基础而生。基于社会互助、风险分担、所得重分配之基准，被保险人须缴交保险费，待法定给付事由成就，始得获取相关给付。

商业保险契约遵守最大善意原则，课予被保险人据实告知、说明之义务。保险人所承担之风险与收取之保险费，应维持对价平衡，并依据风险高低精算得出。社会保险除保险性质外尚具社会性，即社会成员具相互依存关系，故以集体方式共组社会保险团体，使个人可尽社会成员之责任，并获取完整保障。

现代国家已采用保险原理推行社会福利政策，立法强制人民投保，由个人、团体暨政府组成危险共同体，被保险人依法缴交保险费，将其可能遭遇之危险移转于保险机构。即由国家单向给与，转变为被保险人与保险机构互为对待给付之水平式社会安全制度。

被保险人于社会保险给付之对价，非如商业保险以危险高低为基础，其采量能收费，有促进所得重分配之功能。社会保险非如商业保险以营利为目的，但应尽可能维持收支平衡，故社会保险仍有约略对价性考量。全民健康保险系以增进国民健康为目的，采纳保险基本原则，由全民共组风险共同体，借以消弭个人风险，增进全民健康，借以实现宪法建立之社会保险制度。现今全民健康保险除经常性薪资所得级距、量能收取保险费以达其「社会性」之目标外，尚收取补充保险费。即将被保险人非薪资所得和资本利得纳入保险费之费率基础，借以反映被保险人之实际经济负担能力。

总而言之，社会保险与商业保险其设计与目标有重大之区别，实不得不辨，亦不得将此两种保险混为一谈。于商业保险，如前所陈，其需以精算为基础，借以考量所收取保费与承担风险是否达成对价平衡。果若保险人于设计保险商品时，未得维持对价平衡，则其结果将系无人购买此等保险商品，抑或造成保险业之财务困难，甚而致使其产生倒闭之风险。如此将系全体社会与国家之重大损失。

于现今商业保险商品是否理赔之争议，吾人窃认为应着重其设计时是否有考虑此等现今科学技术进步所生医疗方式之费用给付。果若其并未于其精算费率之范围内，实难以此谓保险人应对此项费用为给付。

果若此等进步医疗方式所生之费用，本即属此商品精算范围者，则保险人本即应以利于被保险人之角度负担责任，其始得达成公平对待客户之目标。

按于商业保险商品之设计，本有其预订之目标，果若此等商品之运作偏离其预订之目标，其或将致使保险业之经营产生困难。因此，若就保商业险商品之给付有所争议，实应就保险商品设计预订目标、契约条款约定与是否得以维持对价平衡进行考量，最后当然应于适当范围内，以被保险人利益进行探讨，方为适当。