观念平台－长照给支付卡卡 解方或许就在破坏性创新中

107年1月启动的长照2.0给支付制度经过了整整三年的验证，实际显示此套系统无论是对个案、家属或服务单位来说，仍然存在许多「卡卡」的状况，检讨与改善的声音也从来没有断过。笔者认为，现行长照给支付制度的转型，已是箭在弦上不得不发的事情了！

「整合式给支付模式」

作为转型的新解方

管理大师克里斯汀生教授在其著作《创新者的处方》中提出整合式定额计酬供应单位概念，指的是：某单位同时经营保险、给付、医疗、照护，并透过资讯系统将不同照护提供者整合起来，这样的整合运作系统由于服务单位都在同一体系内，因此会自动创造将照护移动到最具有成本效益的单位的循环。这套体系与非整合式的论人计酬最大的差别在避免了「把关者」（通常是基层诊所医师）与「受转介者」（通常是专科医院、综合医院）间的利益冲突，因为一旦转给其他单位那么自己的收益就被迫减少，因此非常可能在私利为出发考量的前提下作出对患者不是最适当的处置安排。

现行的长照给支付制度，是透过个管单位（A）以及众多不同的专业服务单位（B）所串接的服务网络组成，经常看到非整合式论人计酬的利益矛盾冲突，例如照顾服务（给支付B码）与专业服务（给支付C码）就是在同一个额度内运用，两者相互冲突，再加上不同单位在各自利益考量下的不同做法，很多时候确实也造成了个案与家属的困扰。

笔者引用克里斯汀生教授的理论基础提出参考解方：将现行长照依照1、管理及政策奖励，2、照顾及专业服务，3、交通服务，4、辅具及无障碍设施改善，5、喘息服务等各大类分别支付给不同的服务提供单位的模式，以整合思维重新出发，依据个案失能等级给予「定额给付」，并「统包」给一个整合单位，之后再由该整合单位将个案或家属将所需要的服务，协调自己所属单位或紧密合作单位进行提供。简单说，就是由一个单位统筹为一位个案服务，再也不区分所谓的长照A或B单位。

上述整合式的给支付方式，至少能带来以下优点：

促使服务单位提供更多元服务：为让个案有更多元丰富的照顾组合，整合统包制的统筹单位为强化自己的竞争能力（吸引顾客的眼光），势必更加注重跨专业的多元整合服务提供。甚至目前补助资源较为缺乏的住宿式机构个案，亦可纳入整合统包给付的范畴内，如此可更嘉惠更多的个案与家庭。此举，亦为未来可能推动的长照保险作最好的前导。

减少政府对所有服务单位的监管压力：无论是中央或地方政府对于众多长照服务单位的管理都投注了非常大的心力，倘若透过这个整合统包制度，能将部分对长照服务单位的管理分散给统筹整合单位，由这个整合单位以更靠近市场竞争机制（回归服务的品质、效率及顾客满意度）来管理相关配合的单位，如此亦可有效降低各级政府的监管量能。

更有效益的财务运用：透过定额的给付，将有助于政府单位财源使用的规划，相信也对于高龄化下的照护费用支出能有一定程度的控制力。

有效回应顾客需求与满意度：整合统包的单位必须接受顾客与市场的考验，因攸关存续所以更趋使服务单位必须持续改善不断地推出令顾客满意的服务。

当然，这样的给付机制仍需搭配政府的品质指标监管机制才能完善，需透过个案的失能等级变化、个案与家属的满意度、对个案提供的服务品质、服务单位法规遵守程度、费用申请状况等指标的管理确实监督考核整合单位。但无论如何，笔者在克里斯汀生教授逝世满周年之际引用其破坏性创新（disruptive innovation）及相关理论为长照给支付的改革提出建议，并向其致敬！